Alopecia cicatricial

Alopecia cicatricial é a perda de cabelo acompanhada de destruição irreversível do folículo piloso, que é substituído por tecido conjuntivo.

O achado que define o quadro é a ausência de óstios foliculares na área de alopecia, visível a olho nu e à tricoscopia.

Nas alopecias cicatriciais primárias, o folículo piloso é o alvo direto do processo inflamatório, e a classificação se faz pelo tipo de infiltrado predominante (linfocítico, neutrofílico ou misto).

Nas alopecias cicatriciais secundárias, o folículo é destruído por um processo que acomete a pele de forma inespecífica: queimaduras, radiodermite, neoplasias cutâneas, sarcoidose, amiloidose e necrobiose lipoídica.

O líquen plano pilar e a alopecia frontal fibrosante são as formas linfocíticas mais estudadas; a foliculite decalvante é a alopecia cicatricial neutrofílica primária mais comum, diagnosticada em cerca de 2,8% dos pacientes atendidos por queixa de queda de cabelo.

A intervenção precoce é o ponto central do manejo, porque o folículo já destruído não se recupera: o objetivo é controlar a inflamação, deter a progressão e preservar os folículos ainda funcionantes.

O líquen plano pilar acomete sobretudo mulheres de meia-idade.

A alopecia frontal fibrosante é mais comum em mulheres na pós-menopausa, é considerada variante do líquen plano pilar e também é descrita em homens.

A alopecia cicatricial centrífuga central predomina em mulheres, com forte predomínio em pessoas de ascendência africana.

A foliculite decalvante afeta principalmente adultos jovens e de meia-idade, com predomínio no sexo masculino.

A celulite dissecante do couro cabeludo ocorre tipicamente em homens jovens negros.

A foliculite queloidiana da nuca (acne queloidiana) é mais frequente em homens; em séries norte-americanas foi descrita mais em afro-americanos, depois em latinos, asiáticos e brancos (categorias autodeclaradas dos estudos).

O lúpus eritematoso discoide, que também produz alopecia cicatricial, tem predomínio feminino e é mais frequente em afro-americanos (categoria autodeclarada); apenas 5% a 20% dos pacientes com lúpus discoide evoluem para lúpus eritematoso sistêmico.

A dermatose pustulosa erosiva do couro cabeludo ocorre em homens idosos, calvos e com fotodano acentuado.

No líquen plano pilar admite-se perda do privilégio imunológico da região do bulge do folículo, com destruição das células-tronco foliculares e substituição do folículo por fibrose.

O infiltrado é linfocítico, com aumento de linfócitos T citotóxicos CD8 positivos no bulge e no infundíbulo, tanto no líquen plano pilar quanto na alopecia frontal fibrosante.

Estudo de imuno-histoquímica encontrou mais células CD68 positivas, menor expressão de CD86 e maior expressão de CD163 e de interleucina-4 no líquen plano pilar do que na alopecia frontal fibrosante, o que sugere polarização diferente dos macrófagos (fenótipo M2 predominante no líquen plano pilar).

Na alopecia frontal fibrosante, as células T reguladoras FOXP3 positivas estão paradoxalmente aumentadas nas áreas afetadas em comparação com o couro cabeludo sadio, e não há diferença no perfil de receptores hormonais entre a área afetada e a não afetada.

Postula-se para a alopecia frontal fibrosante a combinação de suscetibilidade genética e fatores ambientais desencadeantes; há associação relatada com o uso de fotoprotetores e hidratantes faciais, e o dióxido de titânio (filtro ultravioleta) foi identificado na haste dos cabelos de pacientes.

Na alopecia cicatricial centrífuga central foi descrita mutação em PADI3 em parte dos pacientes.

Na foliculite decalvante a patogênese é multifatorial: predisposição genética, colonização por Staphylococcus aureus, biofilmes bacterianos, perda da integridade da barreira epidérmica, trauma, anormalidade congênita dos óstios foliculares e disfunção da imunidade local.

Na celulite dissecante e na hidradenite supurativa o mecanismo comum é a oclusão folicular.

As alopecias cicatriciais primárias levam à perda capilar permanente; a destruição folicular é irreversível e o objetivo realista é a estabilização.

O curso da foliculite decalvante é tipicamente crônico e recidivante, com necessidade de várias terapias ao longo do tempo; o primeiro tratamento bem-sucedido pode não funcionar nas recidivas e é comum o desenvolvimento de resistência terapêutica.

A alopecia frontal fibrosante tem curso variável e pode estabilizar espontaneamente, o que dificulta atribuir mérito a qualquer terapia isolada.

Indicadores de pior evolução na alopecia frontal fibrosante são o padrão difuso do recesso frontotemporal, a perda de cílios e de pelos corporais e a presença de pápulas faciais; padrão pseudo-franja, acometimento leve das sobrancelhas e início em idade mais jovem associam-se a curso menos grave.

O líquen plano pilar é de difícil controle: em série de 261 pacientes, 42,9% precisaram de fármacos de três classes diferentes e 11,3% nunca alcançaram resposta completa.

A ausência de ensaios clínicos randomizados impede conclusões definitivas sobre qual é o tratamento mais eficaz; a escolha é individualizada e o resultado frequentemente é insatisfatório.