Amiloidose cutânea
Conceito
Amiloidose é um grupo de doenças caracterizadas pelo depósito extracelular de amiloide, uma proteína fibrilar disposta em folha beta-pregueada cruzada.
Amiloidose cutânea designa o depósito de amiloide na pele.
As amiloidoses dividem-se em formas sistêmicas (primária/AL, secundária/AA, genéticas e associada à hemodiálise) e formas localizadas (cutânea, endócrina e cerebral).
A amiloidose cutânea primária localizada consiste no depósito de proteínas amiloides heterogêneas na pele, na ausência de envolvimento de órgãos internos.
Seus subtipos são o líquen amiloide, a amiloidose macular e a amiloidose nodular; a coexistência de líquen amiloide e amiloidose macular é chamada forma bifásica (mista).
No líquen amiloide e na amiloidose macular o amiloide deriva de queratinócitos (queratina), enquanto na amiloidose nodular deriva de cadeias leves de imunoglobulina.
Epidemiologia
A amiloidose cutânea primária localizada é mais comum em asiáticos, hispânicos e populações do Oriente Médio, sendo relativamente frequente no sul da China e em populações sul-americanas.
O líquen amiloide é a forma mais comum de amiloidose cutânea primária localizada e parece mais prevalente em descendentes chineses.
A amiloidose nodular é a forma mais rara.
O prurido pode estar ausente em até 20% dos casos de líquen amiloide.
A amiloidose sistêmica primária (AL) apresenta manifestações mucocutâneas em cerca de um terço dos pacientes e produz achados cutâneos em aproximadamente 30% dos casos.
Fatores de risco e doenças associadas
- Ascendência asiática, hispânica ou do Oriente Médio
- Fricção e atrito crônico da pele (bucha, náilon)
- Coçadura e escoriação crônica
- Dermatite atópica
- Neoplasia endócrina múltipla tipo 2A
- Discrasia de plasmócitos e mieloma
- Síndrome de Sjögren, esclerodermia e artrite reumatoide
- Doenças inflamatórias crônicas graves
- Síndromes autoinflamatórias (febre familiar do Mediterrâneo, TRAPS, Muckle-Wells)
- Hemodiálise crônica
- Neoplasia endócrina múltipla tipo 2A (síndrome de Sipple): líquen e amiloidose macular, com ou sem notalgia parestésica
- Dermatite atópica (líquen amiloide)
- Notalgia parestésica (amiloidose macular interescapular)
- Fricção crônica da pele (bucha, náilon)
- Síndrome de Sjögren (25% dos casos de nodular), esclerodermia e artrite reumatoide (nodular)
- Discrasia de plasmócitos e mieloma (formas AL e nodular)
- Doenças inflamatórias crônicas: espondilite anquilosante, tuberculose, artrite idiopática juvenil e epidermólise bolhosa distrófica (AA)
- Síndromes autoinflamatórias: febre familiar do Mediterrâneo, TRAPS e Muckle-Wells (AA)
Patogênese
Amiloide é uma proteína fibrilar (de vários tipos, incluindo AL e AA) organizada em folha beta-pregueada cruzada.
No líquen amiloide e na amiloidose macular o amiloide é derivado de queratina, a partir de tonofilamentos de queratinócitos apoptóticos (geralmente queratina 5), com origem epidérmica e depósito restrito à derme.
Os corpos coloides correspondem a queratinócitos basais apoptóticos.
A fricção e o atrito repetidos da pele estão associados ao líquen amiloide e à amiloidose macular, embora os fatores causais permaneçam desconhecidos.
Propõe-se que anormalidades de sinalização via receptor oncostatina M do tipo II e/ou via receptor de interleucina-31 levem à apoptose de queratinócitos, com subsequente depósito de amiloide, redução do número de nervos cutâneos e prurido.
Uma mutação pontual no gene do receptor A de interleucina-31 foi identificada em família com amiloidose cutânea primária localizada hereditária.
A neuropatia de fibras finas tem papel importante no prurido dessas formas.
Há elevação de citocinas de inflamação do tipo 2 (interleucinas 4, 13 e 31) e de seus receptores em pacientes com amiloidose cutânea primária, com queda da expressão quando os sintomas melhoram.
Na amiloidose nodular o amiloide origina-se de cadeias leves de imunoglobulina e associa-se a infiltrado dérmico de plasmócitos, com potencial de infiltrar o subcutâneo e os vasos.
Na amiloidose sistêmica primária (AL), há deposição de cadeias leves de imunoglobulina (geralmente subtipo lambda) por discrasia de plasmócitos subjacente.
Na amiloidose sistêmica secundária (AA), a proteína SAA (amiloide sérico A) é processada em amiloide AA nos tecidos, como sequela de doenças inflamatórias crônicas graves.
Clínica
- Líquen amiloide: pápulas e placas ceratósicas hiperpigmentadas, agrupadas e intensamente pruriginosas
- Líquen amiloide em superfícies extensoras, especialmente canelas, panturrilhas, tornozelos, dorso dos pés, coxas e antebraços
- Pápulas do líquen que coalescem em placas com padrão ondulado ou enrugado
- Início frequentemente unilateral, evoluindo para distribuição bilateral e simétrica
- Amiloidose macular: máculas acastanhadas hiperpigmentadas, confluentes ou onduladas (padrão em ondas, sal e pimenta)
- Amiloidose macular no dorso interescapular (localização mais comum), associada a fricção e atrito
- Prurido moderado na forma macular, podendo estar ausente em parte dos casos
- Forma bifásica (mista): coexistência de líquen amiloide e amiloidose macular
- Amiloidose nodular: nódulos e placas cerosos, róseos a amarelados, solitários ou múltiplos
- Amiloidose sistêmica AL: petéquias, púrpura e equimoses como achado cutâneo mais comum
- Púrpura de pinçamento periorbital e em pálpebras, pescoço, região anogenital e axilas
- Pápulo-nódulos e placas cerosos, translúcidos, brilhantes e/ou purpúricos na forma AL
- Macroglossia com indentações dentárias nas laterais da língua
- Síndrome do túnel do carpo e amiloidose bolhosa (rara) na forma AL
- Apresentação esclerodermoide com alopecia e alterações do couro cabeludo semelhantes a cutis verticis gyrata
Classificação
- Amiloidose cutânea primária localizada (sem envolvimento sistêmico): líquen amiloide, amiloidose macular, amiloidose nodular e forma bifásica (líquen mais macular)
- Amiloidose sistêmica primária (AL, cadeia leve de imunoglobulina, geralmente lambda)
- Amiloidose sistêmica secundária (AA, proteína SAA), em doenças inflamatórias crônicas
- Amiloidose genética/hereditária (síndromes autoinflamatórias, neoplasia endócrina múltipla tipo 2A)
- Amiloidose associada à hemodiálise (beta-2-microglobulina)
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Complicações e cuidados
- Prurido crônico e intenso, com impacto na qualidade de vida
- Liquenificação e hiperpigmentação residual
- Progressão da forma nodular para amiloidose sistêmica (cerca de 7%)
- Amiloidose sistêmica AL com envolvimento cardíaco (pior prognóstico), renal, gastrointestinal e neurológico
- Cardiomiopatia restritiva e distúrbios de condução na forma AL
- Síndrome do túnel do carpo
- Sangramento e hemorragia após procedimentos, por infiltração vascular amiloide
- Cicatriz atrófica após laser ou cirurgia
Prognóstico
A amiloidose cutânea primária localizada é crônica, benigna e sem envolvimento sistêmico, porém de difícil tratamento e com altas taxas de recidiva.
O prurido intenso e persistente compromete de forma importante a qualidade de vida.
A amiloidose nodular pode progredir para amiloidose sistêmica em cerca de 7% dos casos.
A amiloidose sistêmica AL tem mau prognóstico, sobretudo quando há envolvimento cardíaco.
A amiloidose macular associada ao ato de coçar e à fricção pode melhorar com a interrupção do atrito.
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Referências
- Primary localized cutaneous amyloidosis: a systematic treatment review. American Journal of Clinical Dermatology. 2017.
- Dupilumab for treatment of primary cutaneous amyloidosis in adults: two case reports and literature review. Frontiers in Medicine. 2025.
- Successful treatment of lichen amyloidosis coexisting with atopic dermatitis by dupilumab: four case reports. World Journal of Clinical Cases. 2023.
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