Arboviroses cutâneas (dengue, zika e chikungunya)
Padrão inflamatórioepiderme e derme(arboviroses, dengue, zika, chikungunya, exantema por arbovírus, febre quebra-ossos)
Conceito
Dengue, zika e chikungunya são arboviroses transmitidas pela picada de mosquitos do gênero Aedes e cursam com febre e exantema, o que as coloca no diferencial de todo exantema viral em área endêmica ou após viagem.
As três produzem exantema maculopapular semelhante; o que as separa é o conjunto de sinais associados: plaquetopenia, hemorragia e fase crítica na dengue; conjuntivite e risco fetal no zika; artralgia intensa e persistente com hiperpigmentação na chikungunya.
O diagnóstico é clínico, e a sorologia ou a PCR são necessárias em áreas não endêmicas e para a caracterização epidemiológica.
Epidemiologia
A dengue é a arbovirose mais prevalente e mais grave do grupo.
A infecção é assintomática em 50% a 75% dos casos de dengue e em cerca de 80% dos casos de zika; na chikungunya, a maioria dos pacientes também é assintomática.
A dengue hemorrágica é mais comum em crianças menores de 15 anos.
A hiperpigmentação pós-inflamatória ocorre em até 50% das crianças com chikungunya.
Casos de dengue fora de área endêmica e sem história de viagem já foram descritos.
Fatores de risco e doenças associadas
- Residência ou viagem a área endêmica
- Exposição ao mosquito Aedes
- Infecção prévia por sorotipo diferente de dengue (risco de dengue hemorrágica)
- Gestação (risco fetal no zika)
Patogênese
A transmissão é pela picada do mosquito Aedes infectado (Aedes aegypti mais que Aedes albopictus), que leva o vírus de um hospedeiro infectado a outro; há ainda transmissão vertical e por transfusão de sangue, e o zika também se transmite por contato sexual.
Incubação:
Dengue (família Flaviviridae): 3 a 14 dias
Zika (família Flaviviridae): 3 a 12 dias, com estimativas de cerca de 14 dias
Chikungunya (família Togaviridae): 1 a 12 dias
Na dengue, a trombocitopenia é atribuída a anticorpos IgG1 fucosilados não neutralizantes, que se ligam ao receptor Fc ativador FcgamaRIIIA; a infecção por um segundo sorotipo, diferente do primeiro, é a situação de maior risco de dengue hemorrágica.
Na chikungunya, a hiperpigmentação parece ser uma forma de hipermelanose pós-inflamatória, de mecanismo ainda desconhecido.
Clínica
Dengue
- Fase febril (2 a 7 dias): febre alta de início abrupto, cefaleia intensa, náuseas, vômitos, dor abdominal, mialgia e artralgia intensas (febre quebra-ossos) e dor retro-orbitária
- Rubor facial transitório, por dilatação capilar, seguido de exantema macular ou maculopapular no tronco e nas extremidades, com ilhas de pele poupada e eventuais petéquias
- Mucosas raramente acometidas: eritema, crostas, vesículas e bolhas; sangramento gengival e epistaxe
- Fase crítica (24 a 48 horas), em cerca de 5%: extravasamento capilar com edema pulmonar, derrame pleural, ascite e choque
- Fase de convalescença (2 a 7 dias)
Zika
- Sintomas leves por 1 a 2 semanas em cerca de 20% dos infectados: febre, mialgia, artralgia, cefaleia e conjuntivite
- Exantema maculopapular ou escarlatiniforme difuso, de progressão craniocaudal, que começa 3 a 12 dias após a infecção e some em 1 semana, às vezes com descamação
- Injeção conjuntival, linfadenite cervical, hiperemia do palato duro, sangramento gengival e petéquias
Chikungunya
- Febre alta de início abrupto e artralgia intensa (o nome significa articulações tortas), com achados acrais neuropáticos, cefaleia, náuseas e vômitos
- Exantema morbiliforme em 50% a 75% dos pacientes, ou eritema generalizado com ilhas de pele normal, semelhante ao da dengue
- Úlceras aftoides nas mucosas, erosões e crostas
- Hiperpigmentação pós-inflamatória em até 50% das crianças, difusa ou em máculas dispersas, na face e nas extremidades, que pode surgir logo após o exantema, semanas depois ou mesmo sem erupção prévia
- Edema acral e facial, lesões bolhosas em lactentes, equimoses e acrocianose
Classificação
- Dengue: vírus da família Flaviviridae, com quatro sorotipos; formas assintomática, febre clássica, febre hemorrágica e síndrome do choque
- Zika: vírus da família Flaviviridae
- Chikungunya: vírus da família Togaviridae
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Manejo Assinante
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Complicações e cuidados
- Dengue hemorrágica e síndrome do choque da dengue, com extravasamento capilar, derrame pleural, ascite e choque
- Zika: síndrome de Guillain-Barré
- Zika na gestação: abortamento espontâneo, microcefalia e defeitos oftalmológicos e neurológicos
- Chikungunya: artralgia persistente por meses a anos e hiperpigmentação pós-inflamatória prolongada
Prognóstico
A dengue tem amplo espectro, da infecção assintomática à síndrome do choque; cerca de 95% dos pacientes seguem para a convalescença e 5% desenvolvem a fase crítica.
O exantema do zika resolve-se em 1 semana, por vezes com descamação.
Na chikungunya, as artralgias persistem por meses a anos e a hiperpigmentação pós-inflamatória permanece por longo tempo.
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Referências
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