Carcinoma de células de Merkel

Neoplasia maligna cutânea de diferenciação neuroendócrina, rara e agressiva.

Apresenta-se como papulonódulo eritematoso a violáceo de crescimento rápido, mais frequente em idosos, na cabeça e no pescoço.

Os tumores crescem rápido e têm risco expressivo de metástase oculta na cadeia linfonodal de drenagem, além de metástase a distância em quase um terço dos pacientes.

A taxa de recidiva em 5 anos chega a 40%.

A mortalidade histórica supera a do melanoma, cenário anterior ao uso da imunoterapia sistêmica.

O tratamento combina cirurgia, radioterapia e imunoterapia sistêmica, e essa combinação melhorou de forma marcada o prognóstico.

A lesão tem aspecto banal e engana. Todo nódulo de crescimento rápido em pele fotoexposta de idoso precisa de biópsia, porque o diagnóstico só se fecha na histopatologia com imuno-histoquímica.

O manejo do tumor primário exige consulta multidisciplinar, não excisão simples de consultório.

É mais comum em idosos, com predomínio na cabeça e no pescoço.

Nos Estados Unidos ocorrem cerca de 3.000 casos por ano, com projeção de mais de 5.000 casos anuais até 2030.

O aumento da incidência decorre do envelhecimento populacional, do melhor reconhecimento e diagnóstico e de mudanças nos fatores de risco ambientais.

A exposição à radiação ultravioleta é o principal fator de risco e o risco é maior em imunossuprimidos.

Pacientes imunocomprometidos, como os transplantados de órgão sólido, os portadores de neoplasias linfoproliferativas (por exemplo, leucemia linfocítica crônica) e os infectados pelo HIV, têm maior incidência, maior recidiva e piores desfechos.

O poliomavírus de células de Merkel está implicado em cerca de 80% dos casos nos Estados Unidos e na Europa.

A patogênese ainda está sob investigação e há duas vias propostas para a formação do tumor.

Via viral:

O poliomavírus de células de Merkel se integra ao genoma da célula hospedeira e leva à truncagem do antígeno T grande viral.

Os oncogenes virais expressos inibem a proteína do retinoblastoma, o que libera a proliferação celular.

Os tumores positivos para o poliomavírus têm menor carga mutacional e menos mutações com assinatura de radiação ultravioleta.

Via da radiação ultravioleta:

A exposição ultravioleta induz mutações críticas em TP53 e RB1, que levam à tumorigênese.

Os tumores negativos para o poliomavírus têm alta carga mutacional, mutações inativadoras de p53 e de outros genes supressores de tumor, e maior risco de recidiva.

O prognóstico é ruim e a mortalidade histórica supera a do melanoma, em cenário anterior ao uso da imunoterapia sistêmica.

A taxa de recidiva em 5 anos é de 40%.

A combinação de cirurgia, radioterapia e imunoterapia sistêmica melhorou de forma marcada o prognóstico.

Metástase a distância ocorre em quase um terço dos pacientes.

São fatores clínicos associados a pior desfecho o sexo masculino, a imunossupressão, a idade mais avançada, a localização em cabeça e pescoço, o diâmetro maior que 2 cm e o linfonodo sentinela positivo.

São fatores histológicos associados a pior desfecho a positividade para p63, o padrão de crescimento infiltrativo (em comparação ao nodular), a invasão linfovascular (detectada na hematoxilina e eosina ou pela imuno-histoquímica com D2-40), a maior carga de mastócitos e a negatividade para o poliomavírus de células de Merkel (esta última ainda debatida).

Nos imunocomprometidos, além de maior incidência, há maior recidiva e piores desfechos.