Celulite

Celulite é uma infecção bacteriana aguda, piogênica e de disseminação rápida da derme profunda e do tecido subcutâneo, que em geral complica uma ferida, úlcera ou dermatose preexistente.

Manifesta-se como placa eritematosa, quente, edemaciada e dolorosa, sem demarcação nítida em relação à pele sã.

Erisipela é a variante superficial: acomete a derme superior e os linfáticos superficiais, tem bordas nitidamente demarcadas e elevadas, em degrau, cor vermelho-vivo e sensação de ardor, com envolvimento linfático proeminente e aspecto de casca de laranja.

O aspecto de casca de laranja resulta do edema cutâneo superficial ao redor dos folículos pilosos, que permanecem ancorados à derme subjacente e produzem os pontos deprimidos.

O termo erisipela tem três acepções distintas na literatura: infecção limitada à derme superior e aos linfáticos superficiais (em oposição à celulite, que compromete derme profunda e gordura subcutânea); celulite restrita à face; e, em vários países europeus, simples sinônimo de celulite.

Na prática, a separação etiológica entre as duas entidades vem perdendo sustentação: bacteremias por Staphylococcus aureus ocorrem em taxas semelhantes (cerca de 14%) nos dois grupos, mais da metade das culturas de ferida positivas em uma série de 1142 pacientes com erisipela cresceu S. aureus, e a presença de todos os sinais clássicos de erisipela não aumentou a proporção de estreptococos identificados (68%).

Por isso, as diretrizes norte-americanas agrupam ambas sob infecções de pele e partes moles e orientam a conduta pela presença ou ausência de purulência, e não pelo rótulo erisipela ou celulite.

O termo celulite não deve ser aplicado à inflamação cutânea que acompanha coleções de pus (bursite séptica, furúnculo, abscesso): nesses casos o tratamento principal é a drenagem, e o antimicrobiano tem papel secundário ou é dispensável.

Nem todo eritema de membro inferior é celulite: a apresentação é inespecífica, imita e é imitada por várias dermatoses e vasculopatias (pseudocelulite).

A celulite está entre as infecções que mais motivam hospitalização; nos Estados Unidos gera cerca de 2,3 milhões de atendimentos anuais em emergência, e as internações por celulite representam cerca de 10% de todas as hospitalizações por doenças infecciosas.

Entre 13,9% e 17% dos pacientes atendidos em emergência com celulite são internados; nos Países Baixos a incidência anual estimada é de 22 casos por 1000 habitantes, com internação de aproximadamente 7% dos casos.

Esses 7% internados respondem por 83% de todo o gasto em saúde atribuível à celulite; a mortalidade dos internados é de cerca de 2,5%.

O membro inferior é acometido em 70% a 80% dos casos, e nas extremidades a apresentação é caracteristicamente unilateral.

Nos adultos, o sítio mais comum é o membro inferior; nas crianças, cabeça e pescoço; em usuários de drogas injetáveis, os locais de injeção nos braços.

Há variação sazonal: infecções estreptocócicas de pele são mais frequentes no inverno em países frios, enquanto regiões quentes registram mais erisipela no verão.

Espera-se aumento da incidência pelo crescimento da prevalência dos principais fatores predisponentes (diabetes, obesidade e envelhecimento).

A recorrência é regra em uma parcela grande: quase 30% das internações por celulite são por recidiva, e as taxas de recorrência em 2, 3 e 5 anos são de 17%, 29% a 47% e 47%; em quem já teve recidiva, a taxa em 5 anos sobe para 57%.

Pacientes com infecção prévia têm recorrência anual de cerca de 8% a 20%, geralmente no mesmo sítio.

Em pessoas vivendo com HIV, as taxas de recorrência em 1 e 3 anos são de 29% e 47%.

Estudo transversal norte-americano com 259 pacientes internados pelo pronto-socorro com celulite de membro inferior mostrou que 30,5% tinham, na verdade, pseudocelulite; nesse grupo a idade média foi de 60,4 anos e metade era do sexo feminino (autodeclaração de cor/etnia no estudo: 71% brancos não hispânicos, 13% negros, 8% hispânicos, 8% outros).

A infecção se instala quando micro-organismos rompem a barreira cutânea, sobretudo em pele frágil ou com defesas locais reduzidas.

A porta de entrada frequentemente é discreta e passa despercebida; quando identificável, costuma ser trauma, úlcera, fissura interdigital, dermatose inflamatória prévia ou ferida cirúrgica.

Nos casos de celulite de perna, os estreptococos responsáveis com frequência residem nos espaços interdigitais macerados, descamativos ou fissurados, o que faz da tinea pedis, do eritrasma e de outras alterações do espaço interdigital reservatórios-chave.

Outros reservatórios ocasionais são o canal anal e a vagina, esta última especialmente para celulite por estreptococo do grupo B em pacientes com câncer ginecológico prévio tratado com cirurgia e radioterapia.

A grande maioria dos casos decorre de estreptococos beta-hemolíticos, com predomínio do grupo A (Streptococcus pyogenes), mas também dos grupos B, C, F e G; estudos sorológicos prospectivos sugerem que mais de 70% dos casos são estreptocócicos.

Staphylococcus aureus causa celulite com menor frequência e, quando o faz, associa-se tipicamente a ferida aberta ou trauma penetrante prévio, incluindo sítios de injeção de drogas ilícitas; é o agente mais comum em crianças.

A celulite associada a úlcera diabética ou úlcera de decúbito crônica costuma ser mista, com cocos gram-positivos, aeróbios gram-negativos e anaeróbios; em infecções de pé diabético ameaçadoras do membro, os patógenos recuperados foram aeróbios gram-positivos em 56%, aeróbios gram-negativos em 22% e anaeróbios em 22%.

Situações particulares apontam agentes atípicos: neutropenia (Escherichia coli, enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa), cirrose (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Aeromonas, Vibrio, Acinetobacter), exposição a água doce (Aeromonas hydrophila), água salgada (Vibrio vulnificus), peixes de aquicultura (Streptococcus iniae), ferimentos por espinha/osso de peixe (Erysipelothrix rhusiopathiae, Vibrio vulnificus, Mycobacterium marinum), mordedura humana (Eikenella corrodens, anaeróbios orais) e mordedura de cão ou gato (Pasteurella multocida e outras).

Bacteremia é fonte pouco comum: celulite pneumocócica na face ou nos membros pode ocorrer em diabetes, etilismo, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome nefrótica ou neoplasia hematológica; celulite meningocócica é rara; Vibrio vulnificus pode causar celulite bacterêmica com bolhas hemorrágicas após ingestão de ostras cruas por pacientes com cirrose, hemocromatose ou talassemia.

O edema é elemento central da patogênese: dificulta a drenagem linfática, permite acúmulo de fluido rico em proteínas que serve de meio para as bactérias e impede a migração de células apresentadoras de antígeno.

O próprio episódio de celulite lesa os canais linfáticos locais, deixando linfedema residual que perpetua o ciclo de recorrências; as recidivas podem ter duração maior que o episódio inicial.

Idade avançada (atrofia cutânea, má circulação, imunossenescência), diabetes e obesidade comprometem simultaneamente barreira cutânea, imunidade e vasculatura, o que explica o risco elevado nesses grupos.

Na obesidade mórbida a pele é mais suscetível a lesão e demora mais a reparar; a desnutrição causa cicatrização deficiente, perda de elasticidade e imunossupressão relativa.

Em alguns pacientes a inflamação cutânea e as manifestações sistêmicas pioram logo após o início do antibiótico, provavelmente porque a destruição súbita dos patógenos libera enzimas potentes que amplificam a inflamação local.

Ocasionalmente a celulite resulta de disseminação a partir de osteomielite subjacente ou de foco profundo à distância (por exemplo, celulite crepitante da coxa esquerda como manifestação de abscesso diverticular colônico).

A maioria dos casos responde rapidamente ao antibiótico e pode ser conduzida em regime ambulatorial.

Ensaios da era pré-antibiótica registravam cura espontânea de cerca de 70%, o que sugere que parte dos casos é autolimitada; por outro lado, antibiótico empírico inadequado associa-se a tratamento mais prolongado e maior tempo de internação.

A mortalidade entre os pacientes hospitalizados gira em torno de 2,5%.

Insuficiência cardíaca congestiva, neutropenia, hipoalbuminemia, alteração do nível de consciência e secreção pela lesão aumentam o risco de desfecho adverso, incluindo óbito, complicações locais que exijam drenagem cirúrgica e complicações sistêmicas como falência de múltiplos órgãos.

A obesidade predispõe a complicações locais (bolhas, abscesso, lesões hemorrágicas, necrose) e associa-se a menores taxas de cura.

A recorrência é frequente e o linfedema residual perpetua o ciclo; a profilaxia antibiótica reduz recidivas enquanto é mantida, mas o efeito se perde após a suspensão.