Ceratoacantoma

O ceratoacantoma é uma proliferação de queratinócitos escamosos bem diferenciados, de origem foliculocêntrica, que forma um nódulo crateriforme com tampão central de queratina.

Expressa marcadores compatíveis com os do istmo e do infundíbulo foliculares, e é entendido como a contrapartida do carcinoma espinocelular folicular, e não do carcinoma espinocelular comum.

O comportamento é trifásico e reproduz o ciclo do pelo: fase proliferativa (crescimento rápido, em semanas), fase de estabilização (lesão madura) e fase de regressão.

Da origem à resolução espontânea o processo costuma levar 4 a 6 meses e deixa cicatriz atrófica e hipocrômica.

A posição nosológica permanece na fronteira entre benignidade e malignidade, e a controvérsia não está resolvida.

Nenhum dos critérios histológicos e nenhum dos marcadores imuno-histoquímicos propostos separa com segurança o ceratoacantoma do carcinoma espinocelular; parte dos dermatopatologistas assina carcinoma espinocelular tipo ceratoacantoma, ou provável ceratoacantoma sem excluir carcinoma espinocelular.

O manejo evoluiu para o do carcinoma espinocelular bem diferenciado, e é assim que a lesão deve ser conduzida, desde que isso não comprometa o resultado funcional e estético mais do que o esperado na evolução natural da lesão.

Em paralelo, o diagnóstico correto de ceratoacantoma, feito por correlação clínico-patológica, evita o supertratamento e amplia o leque terapêutico disponível.

O potencial de transformação em carcinoma espinocelular invasivo com metástase é extremamente baixo, e a revisão da literatura publicada até 2014 não identificou caso de ceratoacantoma com desfecho fatal; esse risco, ainda que pequeno, entra na escolha do tratamento.

A involução espontânea possível não autoriza conduta expectante de rotina: no momento em que a lesão é vista, não é possível prever qual será o tamanho final antes que a regressão comece, e lesões que chegam a vários centímetros deixam cicatriz desfigurante.

A espera só se cogita quando os sinais de involução já estão inequivocamente presentes.

Os ceratoacantomas subungueais são exceção conhecida à regra da regressão, pois não involuem.

O achado de ceratoacantomas múltiplos muda o problema: deixa de ser uma lesão e passa a ser marcador de síndrome, o que obriga a investigar Muir-Torre, Ferguson-Smith e Grzybowski.

A incidência do ceratoacantoma solitário esporádico foi estimada em 104 por 100.000 na população australiana e em 150 por 100.000 na população havaiana.

A incidência real é provavelmente subestimada, por três motivos: diagnóstico histopatológico como carcinoma espinocelular, subnotificação pelos médicos e regressão espontânea antes que o diagnóstico seja feito.

A razão entre carcinoma espinocelular e ceratoacantoma relatada por patologistas de diferentes centros do Reino Unido e da Irlanda variou de 2,5 para 1 até 139 para 1, o que mede a ausência de critério diagnóstico uniforme.

Acomete sobretudo indivíduos de fototipos baixos, com pele pouco pigmentada, e não foi relatado em aborígenes australianos.

A pele cronicamente fotodanificada predispõe. O pico de incidência deslocou-se para a faixa dos 65 aos 71 anos, contra os 50 a 69 anos observados nos anos 1990.

Homens são mais acometidos que mulheres.

As variantes são raras, incluindo as formas múltiplas e o ceratoacantoma centrífugo.

Cerca de 30 casos de ceratoacantoma eruptivo generalizado de Grzybowski estão documentados na literatura.

A forma de Ferguson-Smith tem início da primeira à sétima década de vida, tipicamente na terceira. A de Grzybowski começa entre a quinta e a sétima décadas.

O ceratoacantoma origina-se do folículo piloso, e sua natureza trifásica (proliferação, estabilização e regressão) reproduz o ciclo do pelo.

Via Wnt e ácido retinoico: a via Wnt está ativada na fase de crescimento e inativada na fase de regressão. O ácido retinoico reverte a proliferação dependente de Wnt e promove a regressão do tumor, o que dá base racional ao tratamento com retinoides. Em camundongos com ceratoacantomas induzidos por carcinógenos químicos, a regressão do tumor não dependeu do sistema imune, e sim da interação entre as vias Wnt e do ácido retinoico.

p27: o inibidor de quinase dependente de ciclina p27 é expresso apenas na fase de regressão, e não durante o crescimento.

HRAS: a mutação em HRAS é mais frequente no ceratoacantoma do que no carcinoma espinocelular comum, e pode participar da troca da fase de proliferação para a de regressão. Ceratoacantomas que surgem sobre nevo sebáceo expressam HRAS mutado; o nevo sebáceo é considerado uma RASopatia segmentar.

BRAF: ceratoacantomas e carcinomas espinocelulares surgem durante o tratamento do melanoma com inibidores de BRAF (vemurafenibe, dabrafenibe), por ativação paradoxal da via das MAP quinases nos queratinócitos; a associação de um inibidor de MEK bloqueia essa ativação.

Via Hedgehog: ceratoacantomas surgem durante o tratamento do carcinoma basocelular com vismodegibe, modificador da via Hedgehog.

A radiação ultravioleta natural e artificial é o principal fator provocador. A radiação ionizante (raios X, inclusive megavoltagem) é fator causal documentado.

Ferguson-Smith (epitelioma escamoso autorresolutivo múltiplo, OMIM 132800): mutações específicas em TGFBR1, com herança autossômica dominante; estudos posteriores apontam etiologia digênica ou multilocus, com variantes raras em região adjacente do cromossomo 9q22.3. Parte dos portadores do gene é assintomática.

Grzybowski: esporádico, sem história familiar.

Muir-Torre: falha de reparo do DNA, com instabilidade de microssatélites e perda de heterozigose; variante fenotípica da síndrome de Lynch, com mutação em genes de reparo de pareamento incorreto (MSH2 é a mais frequente, seguida de MSH6, MLH1 e PMS2), herança autossômica dominante.

Xeroderma pigmentoso: falha de reparo do DNA, com desenvolvimento de tumores múltiplos, entre eles ceratoacantomas.

Casos raros de ceratoacantoma de mucosa, isolados ou no curso do ceratoacantoma eruptivo generalizado de Grzybowski, sugerem origem distinta, com diferenciação em células semelhantes às do segmento superior do folículo piloso.

O prognóstico do ceratoacantoma tratado é favorável, com recidiva de 1% a 8%.

O potencial de transformação em carcinoma espinocelular invasivo com metástase é extremamente baixo, e a revisão da literatura publicada até 2014 não identificou caso de ceratoacantoma com desfecho fatal.

Muitas lesões involuem espontaneamente em 4 a 6 meses, mas com cicatriz atrófica e hipocrômica, e a involução não pode ser prevista com segurança no momento do diagnóstico, nem quanto ao tempo nem quanto ao tamanho que a lesão vai atingir antes de regredir.

O ceratoacantoma subungueal não involui.

Nas formas múltiplas, o clareamento total e duradouro quase nunca é alcançado com retinoide sistêmico, e a doença tende a ser crônica, com surgimento contínuo de novas lesões.

Nas formas sindrômicas, o prognóstico é determinado pela síndrome de base, e na síndrome de Muir-Torre depende das neoplasias internas.