Ceratose seborreica

A ceratose seborreica é um tumor epitelial benigno da epiderme, formado por proliferação de queratinócitos imaturos, de células basaloides e de queratinócitos bem diferenciados.

É a neoplasia cutânea benigna mais comum do ser humano e uma das lesões mais frequentes na consulta dermatológica do adulto.

Não tem potencial de malignização: as mutações oncogênicas que carrega (FGFR3, PIK3CA, promotores de TERT e DPH3) não se traduzem em comportamento maligno.

A lesão típica não precisa de tratamento algum. O cuidado está em não confundi-la com melanoma, carcinoma basocelular pigmentado, doença de Bowen pigmentada ou carcinoma espinocelular.

O aparecimento eruptivo de múltiplas ceratoses seborreicas (sinal de Leser-Trélat) pode ser marcador paraneoplásico e obriga a olhar além da pele.

É o tumor cutâneo benigno mais comum.

Início habitual na quarta década de vida, com incidência crescente com a idade e pico por volta dos 60 anos.

As ceratoses seborreicas comuns são mais frequentes em pessoas brancas (categoria autodeclarada nos estudos); nos indivíduos de fototipo III ou mais alto predomina a variante dermatose papulosa nigra.

Há predisposição familiar, com padrão de herança autossômica dominante e penetrância incompleta.

Em levantamento com 594 dermatologistas dos Estados Unidos, cada profissional atendia em média 155 pacientes com ceratose seborreica, e um terço deles tinha mais de 15 lesões.

Dermatose papulosa nigra: estima-se que acometa cerca de 10% dos afrodescendentes (categoria autodeclarada), com história familiar positiva em até 85% dos casos, predomínio no sexo feminino (proporção de aproximadamente duas mulheres para cada homem) e início mais precoce que o das ceratoses seborreicas clássicas.

Ceratose em estuque: início após os 40 anos, com predomínio masculino na proporção de quatro homens para cada mulher.

Ceratose liquenoide benigna: quarta a sétima década, mais frequente em mulheres.

A ceratose seborreica verrucosa com aspecto de ceratoacantoma é rara, estimada em 0,8% das lesões diagnosticadas como ceratoacantoma.

A etiopatogenia não está completamente esclarecida.

As lesões são consideradas um sinal de envelhecimento cutâneo, sobretudo do envelhecimento extrínseco por exposição crônica à radiação ultravioleta.

A distribuição apoia esse papel: a incidência é menor nas áreas duplamente cobertas por roupa, como nádegas e genitália.

O sequenciamento do exoma mostra cerca de três mutações por megabase e assinatura mutacional tipicamente ultravioleta, com predomínio de trocas C>T e CC>TT em sítios dipirimidínicos.

As mutações mais frequentes são as do receptor 3 do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR3), presentes em 48% das lesões, seguidas de PIK3CA (32%), promotor de TERT (24%) e promotor de DPH3 (24%).

As mutações de FGFR3 descritas (R248C, S249C, G372C, S373C, A393E, K652E e K652M) aparecem em 18% a 85% das lesões, também ocorrem em câncer cervical e em câncer urotelial de bexiga, mas nas ceratoses seborreicas não aumentam a atividade proliferativa dos queratinócitos.

As lesões acumulam mutações oncogênicas na cascata receptor tirosina-quinase / fosfatidilinositol 3-quinase / Akt e ficam hipersensíveis à inibição de Akt; o FoxN1 é biomarcador desse fenótipo oncogenicamente ativado, porém benigno.

A inibição de Akt aumenta a expressão da proteína p53 (sem aumento do RNA correspondente), e a apoptose mediada por Akt depende de p53 e de FoxO3, o que ajuda a explicar por que a lesão permanece benigna apesar das mutações.

A proteína precursora do amiloide (APP) e seu produto amiloide-beta42 estão mais expressos nas ceratoses seborreicas do que na pele normal adjacente, enquanto a beta-secretase 1 está pouco expressa; a APP é mais expressa em pele fotoexposta e aumenta com a idade, funcionando como marcador de envelhecimento e de dano ultravioleta.

A hipótese viral não se sustenta nas lesões extragenitais: estudos recentes não confirmaram participação do papilomavírus humano.

Nas lesões genitais, ao contrário, a expressão de p16 associada ao papilomavírus humano é encontrada em 65% a 69,6% dos casos, embora a relevância patogênica permaneça questionável.

O poliomavírus de células de Merkel foi detectado em 6 de 23 ceratoses seborreicas, sem associação com a expressão de p16.

Descreve-se o surgimento de múltiplas ceratoses seborreicas restritas a área previamente irradiada por radioterapia; postula-se que a radiação deflagre a proliferação de queratinócitos por meio de dano ao DNA, inflamação, citocinas estimuladoras da melanogênese, ativação de oncogenes e fatores de crescimento epidérmico.

O prognóstico é excelente: a lesão é benigna, não maligniza e o tratamento é eletivo.

As lesões tendem a aumentar em número e em tamanho com a idade, e novas lesões continuam a surgir mesmo depois do tratamento das antigas.

Após a remoção, pode haver lesão residual e recidiva, mais frequentes com a crioterapia do que com o laser de Er:YAG.

O risco real não está na lesão, mas no diagnóstico incorreto: o prognóstico depende de não tratar às cegas uma neoplasia maligna disfarçada de ceratose seborreica.

No sinal de Leser-Trélat, o prognóstico é o da neoplasia subjacente, e as lesões cutâneas podem melhorar com o tratamento do tumor.