Cicatrização e cicatrizes (hipertrófica, atrófica e contratura)

A cicatriz é o produto final da reparação de uma ferida cutânea que atingiu a derme, com substituição do tecido original por matriz colágena; a pele reparada nunca recupera a arquitetura nem a resistência do tecido íntegro.

A cicatrização normal percorre três fases: inflamatória (começa em 6 a 8 horas e dura 3 a 4 dias), proliferativa (do quinto ao sétimo dia, podendo durar até um mês) e de remodelação (inicia em 3 a 4 semanas e pode se estender por um ano).

A resistência da cicatriz aumenta progressivamente: cerca de 5% na primeira semana, 20% em 3 semanas, 50% em 3 meses e 80% em um ano; nunca alcança a resistência da pele íntegra.

A maturação da cicatriz leva pelo menos 2 anos: a cicatriz recente é elevada, eritematosa e endurecida, e a cicatriz madura é plana, clara e macia. A epiderme fecha em 7 a 10 dias, mas a derme só recupera 90% da resistência após 3 meses, e é esse descompasso que engana paciente e cirurgião.

Quando a reparação é excessiva, surgem as cicatrizes patológicas, doenças fibroproliferativas da derme reticular com deposição exagerada de colágeno: a cicatriz hipertrófica e o queloide.

A cicatriz hipertrófica é elevada, mas fica contida dentro dos limites da ferida que a originou, costuma ser linear, cresce por 3 a 6 meses, atinge um platô e tende a regredir espontaneamente ao longo do tempo.

O queloide ultrapassa as bordas da ferida, invade a pele sã, não regride e recidiva após excisão isolada; é entidade distinta, com manejo próprio, e está na página de queloide.

Há evidência de que as duas sejam polos do mesmo distúrbio, separadas pela intensidade e pela duração da inflamação da derme reticular, e muitas cicatrizes apresentam características intermediárias; ainda assim, a conduta se decide pela borda da ferida.

Lesões superficiais que não atingem a derme reticular não geram cicatriz hipertrófica nem queloide.

Quando a reparação é deficiente ou o tecido perde volume, a cicatriz é atrófica ou deprimida; quando se retrai sobre uma articulação, produz contratura, com perda funcional.

Embora benignas, as cicatrizes causam prurido, dor, restrição de movimento, desfiguração e impacto documentado sobre a qualidade de vida.

A cicatriz hipertrófica é a cicatriz patológica mais comum nos países ocidentais e é a regra após queimadura profunda e após feridas em áreas de tensão.

Após queimadura, o risco de cicatriz hipertrófica é de cerca de 4% quando a ferida cicatriza em menos de 10 dias e sobe para 70% ou mais quando a cicatrização leva 21 dias ou mais.

As cicatrizes fibroproliferativas predominam no sexo feminino, e o estrogênio associa-se a quadros mais graves; localizam-se preferencialmente em articulações e dobras corporais, pela distensão constante desses locais durante os movimentos.

Em casuística brasileira, o fototipo III de Fitzpatrick foi o mais frequente entre os portadores de cicatrizes fibroproliferativas.

Pacientes de fototipos altos têm risco cerca de 15 vezes maior de desenvolver cicatriz patológica do que pacientes de pele clara, com predomínio do queloide nesses grupos.

Em série de 378 cicatrizes hipertróficas e queloides operados, 1,06% correspondia, na verdade, a outra doença.

As estrias de distensão ocorrem sobretudo na puberdade e na gravidez, com predomínio no sexo feminino.

Fase inflamatória: plaquetas liberam PDGF, EGF, TGF-alfa e TGF-beta; neutrófilos afluem nas primeiras 48 horas e são sucedidos pelos macrófagos, célula absolutamente indispensável à cicatrização, que fagocitam detritos e secretam fatores de crescimento.

Fase proliferativa: os fatores fibrinogênicos (PDGF, TGF-alfa, TGF-beta e FGF) fazem o fibroblasto proliferar e produzir matriz extracelular; forma-se tecido de granulação em 3 a 5 dias, com fibronectina depois substituída por colágeno III e, por fim, por colágeno I; a reepitelização começa em 24 horas e a contração da ferida é mediada por miofibroblastos, máxima entre 1 e 2 semanas.

Fase de remodelação: regressão do tecido de granulação, reorganização do colágeno e queda progressiva da celularidade e da vascularização, com a cicatriz clareando e amaciando.

Na cicatriz hipertrófica, os níveis de TGF-beta, que deveriam retornar ao basal com a maturação da ferida, permanecem elevados e a via de sinalização segue ativada; participam fibroblastos, miofibroblastos, mastócitos e citocinas como o fator de necrose tumoral alfa.

O evento central é a inflamação prolongada da derme reticular, que acumula células inflamatórias, fibroblastos, neovasos e colágeno; na cicatriz hipertrófica essa inflamação dérmica tende a se esgotar com o tempo, e é por isso que a lesão regride, ao contrário do queloide, em que a inflamação é duradoura.

A força mecânica local é o fator determinante: a tensão sobre a ferida prolonga e agrava a inflamação, e a cicatriz patológica é rara onde a pele quase não se estira, como couro cabeludo, região pré-tibial e pálpebra superior.

A contratura é obra dos miofibroblastos: a retração do tecido cicatricial sobre uma articulação limita o movimento e, ao mesmo tempo, mantém a tensão que perpetua a inflamação, num ciclo que só a liberação cirúrgica interrompe.

A cicatrização lenta é o principal amplificador do risco: quanto mais tempo a ferida permanece aberta e inflamada (queimadura profunda, infecção, hipóxia, corpo estranho), maior a deposição de matriz extracelular e mais espessos os feixes de colágeno.

A cicatriz de queimadura destrói folículos, glândulas sudoríparas, capilares e terminações nervosas, o que explica a desregulação térmica, a xerose e a dor neuropática do queimado.

Nas estrias de distensão, a distensão mecânica rompe o tecido conjuntivo dérmico ao longo das linhas de clivagem, produzindo lesão atrófica linear em vez de cicatriz elevada.

Os fatores genéticos e sistêmicos da cicatriz fibroproliferativa (história familiar, polimorfismos, hipertensão arterial, estados hipercitocinêmicos) estão detalhados na página de queloide, onde têm peso maior.

A cicatriz hipertrófica cresce por 3 a 6 meses, estabiliza e tende a regredir espontaneamente, sobretudo quando os fatores de risco são pequenos; a conduta conservadora acelera esse processo.

A revisão cirúrgica da cicatriz hipertrófica costuma dar resultados satisfatórios, ao contrário do que ocorre no queloide, em que a cirurgia isolada recidiva de 45% a 100%.

A cicatriz amadurece por pelo menos 2 anos, e a intervenção pode ser considerada a partir de 60 a 90 dias se a evolução não for favorável; a meta é melhorar, não apagar, e o resultado depende do tamanho, da localização e da predisposição do paciente.

A contratura não tratada mantém a limitação funcional e perpetua a tensão que alimenta a inflamação.

Não existe padrão-ouro nem tratamento universalmente aceito; as terapias combinadas superam as isoladas.

O seguimento deve durar mais de 18 a 24 meses e só se encerra quando a cicatriz está plana e macia.

As cicatrizes hipertróficas são lesões benignas e não sofrem transformação maligna; o carcinoma espinocelular que surge em cicatriz é fenômeno da ferida crônica que não fecha (úlcera de Marjolin), e não da cicatriz elevada.