Cisto pilonidal

Doença pilonidal é uma afecção inflamatória adquirida da prega interglútea (fenda natal), na região sacrococcígea, causada pela penetração de pelos soltos na pele da fenda, com reação de corpo estranho, formação de orifícios na linha média e trajetos fistulosos subcutâneos.

O termo abrange o cisto pilonidal, o sinus pilonidal e o abscesso pilonidal, todos na mesma localização e com a mesma origem.

Faz parte da tétrade de oclusão folicular, ao lado de acne conglobata, hidradenite supurativa e celulite dissecante do couro cabeludo.

O espectro vai da doença assintomática, passando pelo abscesso agudo, até a doença crônica com sinus persistente e drenagem, e a doença recidivante após tratamento.

Acomete cerca de 70.000 pacientes por ano nos Estados Unidos, com incidência crescente nas últimas décadas.

Predomina em homens, na faixa dos 20 aos 40 anos, com início habitual após a puberdade.

Em uma coorte militar alemã, a incidência subiu de 29 para 48 casos por 100.000 pessoas entre 2000 e 2012, e o número de internações para cirurgia de doença pilonidal superou o de hérnia inguinal na faixa de 20 a 40 anos.

A incidência vem aumentando também entre adolescentes de 12 a 16 anos, provavelmente ligada ao aumento da obesidade infantil e ao estilo de vida sedentário.

É excepcionalmente rara em populações asiáticas.

Estudos de coorte identificam maior predisposição em pessoas do sexo masculino, na segunda e terceira décadas de vida e com história familiar da doença.

Trata-se de doença adquirida, e não de malformação congênita: o consenso atual atribui sua origem à presença de pelos na fenda interglútea.

Pelos soltos ficam retidos na fenda natal, traumatizam e penetram a pele, criando uma reação inflamatória de corpo estranho.

A reação evolui para os orifícios da linha média, que são folículos pilosos dilatados e obstruídos, e, em parte dos casos, para infecção secundária.

Dos pits partem trajetos subcutâneos, a maioria com direção cefálica; alguns seguem em direção caudal e podem ser confundidos com fístulas anorretais.

Contribuem, em graus discutidos, a pressão local sobre os tecidos, a ruptura de folículos pilosos, leitos teciduais hipóxicos e uma possível vulnerabilidade congênita da pele da fenda.

A cavidade pode conter tufos de pelos, além de debris de queratina, tecido de granulação e epitelização, que perpetuam um estado inflamatório crônico de baixo grau e mantêm os trajetos abertos.

Na dermatopatologia, a lesão é entendida como granuloma de corpo estranho por queratina, do mesmo grupo dos cistos epidermoides rotos e da pseudofoliculite.

Em crianças que se apresentam antes da puberdade, deve-se suspeitar de malformação congênita subjacente e encaminhar a centro pediátrico terciário.

A recidiva é a regra a longo prazo e o principal determinante da satisfação do paciente; considerando todos os procedimentos juntos, a recidiva é de 1,5% em 12 meses, 4,3% em 24 meses e 20,3% em 60 meses nos ensaios randomizados, e chega a 60,4% em 240 meses nos dados agrupados.

Os melhores resultados vêm dos retalhos de avanço (Karydakis e cleft lift de Bascom) e de rotação (Limberg e Dufourmentel), com as menores recidivas em qualquer tempo de seguimento.

As técnicas minimamente invasivas têm recidiva semelhante à das cirurgias mais extensas (1% a 8,5% em 12 meses contra 0,2% a 5%), com recuperação mais rápida, e são a opção preferencial na doença limitada.

Em adolescentes, o risco agrupado de recidiva é de 26% com cicatrização aberta, 6% com excisão e fechamento fora da linha média e 7% com técnicas minimamente invasivas.

A cicatrização é mais rápida com técnicas minimamente invasivas (mediana de 21 a 30 dias) e com fechamento fora da linha média (27 dias) do que com cicatrização aberta (38 a 92 dias).

A recidiva aumenta substancialmente com o tempo após qualquer procedimento.