Condiloma acuminado

Condiloma acuminado é a manifestação clínica benigna mais comum da infecção anogenital pelo papilomavírus humano (HPV).

Corresponde a lesões proliferativas do epitélio da genitália, do ânus e da região perianal, podendo envolver as regiões inguinal e púbica.

Em mais de 95% dos casos é causado pelos HPV de baixo risco oncogênico dos tipos 6 e 11.

Trata-se da infecção sexualmente transmissível de maior transmissibilidade, superior à do herpes genital e do HIV.

As lesões visíveis representam apenas uma minoria dos indivíduos infectados, já que a maioria das infecções pelo HPV é assintomática ou subclínica.

É a doença sexualmente transmissível de maior contágio, com estimativas globais de incidência de verrugas anogenitais de 160 a 289 casos por 100.000 pessoas-ano.

Na Europa, a incidência anual estimada varia de 0,13% a 0,16% da população geral.

A prevalência global de qualquer genótipo de HPV é de cerca de 11,7% a partir de amostras de citologia cervical.

No Brasil, estudo em 26 capitais e no Distrito Federal com 6.387 mulheres de idade média de 21,6 anos identificou prevalência de HPV de 53,6%.

Aproximadamente 1% a 2% da população infectada desenvolverá verrugas anogenitais e cerca de 2% a 5% das mulheres cursarão com alterações na colpocitologia oncótica.

Verrugas se desenvolvem em 14,6% a 64,2% dos infectados pelos HPV 6 ou 11.

O período de incubação entre a infecção genital pelo HPV e o aparecimento das verrugas é variável, sendo mais curto nas mulheres (mediana de 2,9 meses) que nos homens (mediana de 11,0 meses).

A prevalência da infecção é maior em mulheres com menos de 30 anos.

O risco geral estimado de exposição à infecção pelo HPV é de 15% a 25% a cada nova parceria sexual.

Mulheres no início da atividade sexual e com parceria única apresentaram risco de contrair HPV de 28,5% ao final do primeiro ano e de 50% ao final do terceiro ano.

O HPV é um vírus DNA de cadeia dupla, não encapsulado, da família Papillomaviridae, que infecta células epiteliais escamosas cutâneas e mucosas.

O capsídeo é composto pelas proteínas L1 (proteína estrutural maior) e L2 (proteína estrutural menor), importantes para a ligação e entrada nas células epiteliais.

Os HPV são espécie-específicos e requerem epitélio escamoso plenamente diferenciado para completar seu ciclo de vida.

A infecção produtiva só ocorre quando o vírus infecta os queratinócitos da camada basal; as proteínas precoces (E1 a E7) são responsáveis pela replicação do DNA e imortalização dos queratinócitos, enquanto as tardias (L1 e L2) são expressas na epiderme superficial e codificam as proteínas estruturais necessárias à formação do vírion.

Os genes E1 e E2 são os primeiros a se expressar nos estratos basal e espinhoso, controlando a transcrição dos demais genes e a replicação do DNA viral.

A proteína E4 desorganiza a rede de citoqueratina, levando à coilocitose.

Os genes E5, E6 e E7 permitem a replicação viral acima da camada basal, com amplificação viral.

E6 e E7 reduzem a resposta imune do hospedeiro (por exemplo, TLR-9 e IL-8) e, nos subtipos mucosos de alto risco, atuam como oncoproteínas.

E6 promove destruição do p53 mediada por ubiquitina, com redução da apoptose e aumento da replicação e das mutações.

E7 liga-se ao RB, com perda da inibição do fator de transcrição E2F e aumento da expressão de genes importantes para a replicação do DNA.

A resposta do hospedeiro é predominantemente mediada por células, com participação da imunidade inata (TLR-3 e TLR-9).

As camadas epidérmicas mais superficiais têm maiores níveis de L1 e L2, com o vírus completo observado na camada granular e acima dela.

A principal forma de transmissão é a atividade sexual de qualquer tipo, podendo ocorrer deposição do vírus nos dedos por contato genital e autoinoculação.

A transmissão vertical pode ocorrer durante o parto, com formação de lesões cutaneomucosas no recém-nascido ou papilomatose respiratória recorrente; a transmissão por fômites é rara.

A maioria das verrugas resolve-se em 1 a 2 anos sem tratamento, e a maior parte dos condilomas anogenitais regride espontaneamente em até 2 anos.

As recorrências ocorrem após todas as terapias, com taxas frequentes de 20% a 30%, chegando a cerca de 50% em um ano.

As verrugas anogenitais são, por definição, lesões benignas sem risco de transformação neoplásica em si, mas podem coexistir com neoplasia intraepitelial ou carcinoma.

Pacientes imunossuprimidos apresentam pior resposta ao tratamento e maior taxa de recidiva.

A regressão espontânea é frequentemente observada no puerpério.