Dermatite atópica

Dermatite atópica, ou eczema atópico, é uma dermatose inflamatória crônica, recidivante e pruriginosa.

Faz parte da tríade atópica, com rinite alérgica e asma, e costuma ser a primeira manifestação da marcha atópica.

Resulta da interação entre disfunção da barreira epidérmica, inflamação imune, predisposição genética, alteração do microbioma, prurido, fatores ambientais e exposições irritativas ou alergênicas.

O curso alterna períodos de melhora e exacerbação.

A intensidade vai de xerose com eczema leve localizado até doença extensa e persistente, com prurido intenso, distúrbio do sono, infecções recorrentes e grande impacto na qualidade de vida.

Acomete cerca de 25% das crianças e cerca de 3% dos adultos, com prevalência em aumento.

É mais comum em áreas urbanas e de alta renda; a exposição a poluentes, a menor exposição a agentes infecciosos e as mudanças ambientais podem contribuir para o aumento da prevalência.

O início costuma ocorrer na infância: 50% a 60% dos casos começam no primeiro ano de vida, com frequência entre 3 e 6 meses, e 90% a 95% até os 5 anos.

A forma de início precoce, até 1 a 2 anos de idade, é a mais comum; parte desses pacientes tem anticorpos IgE específicos para alérgenos.

Muitos melhoram ao longo da infância, mas uma proporção importante mantém doença persistente ou recorrente na adolescência e na vida adulta.

A forma de início tardio surge após a puberdade e a forma senil, após os 60 anos.

A dermatite atópica combina defeito da barreira cutânea e inflamação imune, em pesos variáveis conforme o paciente.

Em alguns, o processo parece começar pelo defeito de barreira, que permite maior penetração de irritantes, alérgenos, haptenos e microrganismos; em outros, a inflamação tipo 2 reduz proteínas estruturais da epiderme e compromete a barreira de forma secundária.

Na prática, os mecanismos se retroalimentam: a barreira alterada facilita a inflamação, a inflamação piora a barreira, o prurido leva à coçadura, e a coçadura causa microtrauma, aumenta a perda transepidérmica de água, facilita a colonização microbiana e perpetua a inflamação.

A disfunção de barreira se traduz em aumento da perda transepidérmica de água, aumento do pH do estrato córneo e redução da hidratação cutânea, com alteração da matriz lipídica (ceramidas, ácidos graxos e organização lipídica epidérmica).

Mutações de perda de função em FLG, o gene da filagrina, são um dos principais fatores genéticos de risco: a deficiência de filagrina prejudica a diferenciação terminal dos queratinócitos, reduz os fatores naturais de hidratação, eleva o pH cutâneo, reduz a retenção de água e aumenta a permeabilidade do estrato córneo.

Nem todo paciente tem mutação em filagrina; inflamação, alterações epigenéticas e enzimas que degradam a filagrina também reduzem a função dessa via.

Outras proteínas de barreira podem estar reduzidas ou disfuncionais, entre elas loricrina, involucrina, desmogleína 1, desmocolina 1, claudinas e ocludinas.

Mutações em SPINK5, que codifica o inibidor de serina protease LEKTI, também causam alteração de barreira, por degradação da desmogleína 1, e o aumento da atividade de proteases, como as calicreínas, degrada estruturas de adesão intercelular e piora a permeabilidade epidérmica.

A inflamação é dominada pela resposta tipo 2, sobretudo nas fases iniciais e agudas: IL-4 e IL-13 são as citocinas centrais, reduzem proteínas de diferenciação epidérmica (filagrina, loricrina, involucrina) e peptídeos antimicrobianos, o que favorece colonização e infecção; IL-5 participa da resposta eosinofílica e IL-31 tem papel importante no prurido.

Na fase aguda predomina a resposta Th2, com eosinofilia, aumento de IgE em parte dos pacientes e redução dos peptídeos antimicrobianos cutâneos; na fase crônica participam também Th1, Th17 e Th22, com aumento de IL-1 e interferon gama, o que ajuda a explicar a heterogeneidade clínica.

A pele atópica tem maior risco de disbiose: nas exacerbações, a diversidade microbiana cai e há aumento relativo de Staphylococcus aureus, que lesa a barreira, estimula inflamação, produz toxinas, aumenta o prurido e favorece a impetiginização; a melhora clínica costuma vir com recuperação parcial da diversidade microbiana.

Colonização não é sinônimo de infecção ativa, e os antibióticos ficam reservados à infecção clinicamente evidente.

O prurido é o sintoma essencial, piora à noite e é agravado por calor, suor, lã, estresse, xerose, irritantes e contato com alérgenos relevantes.

A histamina não parece ser o principal mediador: neuropeptídeos, proteases, cininas e citocinas, em especial a IL-31, têm papel maior.

O ciclo prurido-coçadura leva a escoriações, liquenificação, piora da barreira, infecção secundária e perpetuação da inflamação.

A dermatite atópica melhora em muitas crianças até a puberdade.

O ensino clássico é que grande parte melhora até a adolescência, mas estudos mais recentes mostram que uma proporção importante mantém sintomas, recidivas ou necessidade de tratamento até o início da vida adulta.

Quando persiste além da infância, o curso é crônico, e a doença que se iniciou na infância e persistiu no adulto tende a ser mais grave, recorrente e resistente ao tratamento.

Doença de início precoce, mutações em filagrina, doença extensa, alergia alimentar, dermatite das mãos, prurido intenso, infecções recorrentes e comorbidades atópicas associam-se a maior persistência ou gravidade.

O controle da barreira cutânea, dos fatores desencadeantes, do prurido e da inflamação reduz surtos, complicações infecciosas e impacto na qualidade de vida.