Dermatite fototóxica e fotoalérgica

Reações de fotossensibilidade exógena decorrem da interação entre radiação ultravioleta, predominantemente UVA (315-400 nm), ou luz visível e um agente fotossensibilizante externo, seja fármaco sistêmico ou tópico, cosmético ou substância vegetal.

Dividem-se em reação fototóxica e reação fotoalérgica, com mecanismos, epidemiologia e evolução distintos.

A reação fototóxica resulta de dano celular direto, é não imune, dose-dependente e pode ocorrer em qualquer indivíduo que receba dose suficiente do agente e de radiação, já na primeira exposição.

A reação fotoalérgica é uma hipersensibilidade celular do tipo IV, idiossincrásica, dose-independente, que só ocorre em indivíduos previamente sensibilizados.

O agente absorve fótons e passa a um estado excitado (estado tripleto) instável, gerando radicais livres e oxigênio singleto que lesam componentes celulares na fototoxicidade, ou sofre alteração estrutural formando um fotoalérgeno na fotoalergia.

O vidro comum filtra o UVB, mas não o UVA, de modo que as reações podem ocorrer mesmo atrás de vidro e em qualquer época do ano.

As lesões concentram-se em áreas fotoexpostas, poupando nitidamente as áreas fotoprotegidas.

A fotossensibilidade induzida por fármacos responde por até 8% das reações adversas cutâneas a medicamentos.

A reação fototóxica é comum e muito mais frequente que a fotoalérgica.

A reação fotoalérgica é rara: entre 245 casos de fotossensibilidade por fármacos diagnosticados na Unidade de Fotobiologia de Dundee, apenas 1 (0,04%) foi confirmado como fotoalergia.

Pessoas de pele clara são mais suscetíveis às reações fototóxicas; o maior conteúdo de melanina dos fototipos altos confere alguma proteção, o que não se observa nas reações fotoalérgicas, de natureza imune.

Cerca de 393 fármacos ou compostos têm potencial fotossensibilizante descrito.

Em série brasileira de teste fotoepicutâneo, a fotodermatite alérgica de contato foi diagnosticada em 62% dos pacientes investigados por lesões eczematosas fotoexpostas, e a dermatite alérgica de contato, em 32%.

A incidência da fotodermatite alérgica de contato é desconhecida, estimada entre 2% e 10% dos pacientes encaminhados para investigação de fotodermatoses.

Os estágios iniciais são comuns aos dois tipos: o cromóforo, fármaco ou seu metabólito, absorve fótons de ultravioleta e passa a estado excitado tripleto, quimicamente instável.

Na fototoxicidade, a energia é liberada na pele por transferência a biomoléculas ou ao oxigênio molecular, gerando oxigênio singleto e espécies reativas de oxigênio; os radicais livres oxidam lipídios, proteínas e DNA, causando dano celular direto e morte de queratinócitos.

A reação fototóxica é dose-dependente tanto em relação ao fármaco quanto à radiação e ocorre apenas nas áreas que recebem luz, com a sombra das roupas delimitando as lesões.

Na fotoalergia, o ultravioleta, sobretudo UVA, altera estruturalmente o fármaco, que se liga a uma proteína dérmica ou epidérmica formando um antígeno completo (haptenização).

As células de Langerhans processam o antígeno e o apresentam via MHC II aos linfócitos T; segue-se o retorno de linfócitos T ativados para a pele, caracterizando reação de hipersensibilidade tardia tipo IV.

A fotoalergia exige sensibilização prévia com período de incubação de 7 a 10 dias, é dose-independente e tem limiar baixo, semelhante ao das reações de hipersensibilidade de contato não fotoinduzidas.

A maioria dos fármacos fototóxicos tem baixo peso molecular (200 a 500 Da) e configuração planar, tricíclica ou policíclica.

A maioria das reações resulta de exposição ao UVA; alguns fármacos respondem também ao UVB ou à luz visível.

Na fitofotodermatite, furocumarinas (psoralenos) presentes em plantas atuam como fotossensibilizantes potentes ativados pelo UVA.

A reação fototóxica costuma resolver-se em poucos dias após o afastamento do agente e da luz, deixando hiperpigmentação transitória.

A reação fotoalérgica tende a ser mais crônica e pode persistir por meses mesmo após a suspensão do agente.

Alguns casos de fotoalergia evoluem para dermatite actínica crônica.

O prognóstico é bom com identificação e afastamento do agente e fotoproteção adequada.