Dermatofibrossarcoma protuberans

Tumor fibroblástico cutâneo, sarcoma de baixo grau e de potencial maligno intermediário, formado por proliferação fusocelular dérmica e subcutânea que expressa CD34, marcador dos dendrócitos dérmicos da derme reticular.

Caracteriza-se pela translocação cromossômica t(17;22) (17q22;22q13), presente em mais de 90% dos casos, que funde os genes COL1A1 e PDGFB e gera a proteína de fusão COL1A1-PDGFB, com ativação constitutiva da via do receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas.

O comportamento é o de um tumor localmente agressivo: infiltra amplamente o subcutâneo, apresenta extensões horizontais subclínicas assimétricas em dedos de luva, que podem ser muito longas, invade estruturas profundas e recidiva quando a exérese é incompleta, mas raramente produz metástases.

O diagnóstico é frequentemente tardio e os pacientes podem chegar com tumores grandes. Toda placa endurecida persistente do tronco, sobretudo sem trauma que a justifique, exige biópsia com confirmação histopatológica antes de qualquer cirurgia definitiva.

O tratamento é cirúrgico, com controle completo das margens, de preferência por cirurgia micrográfica de Mohs ou técnicas relacionadas.

Tumor raro, com taxas ajustadas por idade inferiores a 1 caso por 100.000 habitantes por ano nos estudos de base populacional.

O aumento recente da incidência é atribuído ao maior conhecimento do tumor entre os patologistas.

Com a queda da incidência do sarcoma de Kaposi associado ao HIV nos países desenvolvidos, o dermatofibrossarcoma protuberans é hoje, em alguns países, a forma mais comum de sarcoma cutâneo.

A idade ao diagnóstico situa-se entre 20 e 59 anos na maioria dos pacientes. O tumor ocorre de modo infrequente na infância ou como neoplasia congênita.

A razão entre homens e mulheres é de aproximadamente 1.

A topografia preferencial é o tronco, seguido das extremidades proximais e da virilha; a cabeça e o pescoço são acometidos com menor frequência.

A sobrevida relativa em cinco anos é alta, de 98% a 100%.

A transformação fibrossarcomatosa é evento raro, descrito em 9% a 20% dos casos, e é mais comum nas lesões recidivadas.

O fibroblastoma de células gigantes, variante pediátrica, surge na primeira infância e predomina em meninos.

A alteração genética definidora é a translocação cromossômica t(17;22), encontrada em mais de 90% dos casos, que envolve 17q22 e 22q13 e funde o gene COL1A1 ao gene PDGFB.

A translocação costuma vir acompanhada da formação de cromossomos em anel, mais comumente derivados do cromossomo 22.

A proteína de fusão COL1A1-PDGFB liga-se ao receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas, expresso de forma constitutiva, e age como fator autócrino que estimula o crescimento das células do tumor.

Essa via explica a resposta ao imatinibe, inibidor de tirosinoquinase seletivo do receptor de PDGF.

A mesma translocação está presente no fibroblastoma de células gigantes, hoje considerado variante do dermatofibrossarcoma protuberans.

Na transformação fibrossarcomatosa, as células transformadas podem ou não conservar a translocação característica.

A disseminação sistêmica está fortemente associada a recidiva tumoral prévia.

A translocação e o transcrito do gene de fusão são detectáveis por FISH ou RT-PCR multiplex e servem como confirmação nos casos morfologicamente duvidosos.

A propensão é para a recidiva local, e a taxa depende da técnica cirúrgica: as séries relatam recidiva entre 0% e 40%, com taxas menores nos estudos mais recentes.

Após cirurgia micrográfica de Mohs e técnicas relacionadas com controle tridimensional de margens, a recidiva é de cerca de 1%, contra cerca de 6% após excisão local ampla.

Metástases linfonodais e a distância são muito raras nas séries recentes, e a sobrevida relativa em cinco anos é de 98% a 100%.

A transformação fibrossarcomatosa piora o prognóstico, com maior taxa de recidiva e ocorrência de metástases a distância.

A disseminação sistêmica está fortemente associada a recidiva tumoral prévia, de modo que lesões que recidivam repetidamente acumulam risco de transformação e de metástase.