Dermatomiosite

Miopatia inflamatória autoimune sistêmica caracterizada por fraqueza muscular proximal e por achados cutâneos frequentemente patognomônicos.

Faz parte do espectro das miopatias inflamatórias idiopáticas e cursa com envolvimento cutâneo, muscular, pulmonar, articular, cardíaco e gastrointestinal.

A doença muscular deixou de ser obrigatória para o diagnóstico, existindo formas com pele acometida e músculo clinicamente poupado (dermatomiosite amiopática/hipomiopática).

Resulta de processo autoimune humoral e celular desencadeado por fatores ambientais em indivíduos geneticamente suscetíveis, com autoanticorpos específicos que definem diferentes fenótipos clínicos.

Tem forte associação com malignidade na forma do adulto, o que torna o rastreio de neoplasia parte central do manejo.

Predomina no sexo feminino, em proporção aproximada de 2 mulheres para 1 homem.

É mais frequente e potencialmente mais grave em pessoas negras do que em pessoas brancas (categorias autodeclaradas nos estudos).

A distribuição etária é bimodal, com pico na infância (4 a 14 anos) e pico no adulto (40 a 60 anos).

Cerca de 25% dos pacientes com doença de início no adulto têm neoplasia subjacente.

A dermatomiosite juvenil ocorre abaixo dos 16 anos (média de 7 anos), com predomínio feminino (de 2 a 5 meninas para 1 menino), e não aumenta o risco de malignidade.

Em coorte brasileira de adultos com dermatomiosite definida, a idade média foi de 47 anos, com predomínio de mulheres (67%) e de brancos (81%, autodeclarados); neoplasias foram identificadas em 22% dos pacientes.

A incidência das miopatias inflamatórias idiopáticas chega a 19 por 1.000.000 pessoas-ano no adulto e a 4 por 1.000.000 pessoas-ano na criança.

Há distúrbio da imunidade humoral (autoanticorpos de células B, entre eles os autoanticorpos específicos de miosite) e da imunidade celular, com linfócitos CD8+ na pele e no músculo e apoptose.

Fatores ambientais e genéticos contribuem para o desenvolvimento da doença.

A predisposição genética inclui polimorfismos de vários alelos HLA: HLA-DR3 e HLA-B8 na forma juvenil e HLA-DR52 nos pacientes com anticorpos anti-Jo-1.

O polimorfismo TNF-alfa-308A, associado à forma juvenil, aumenta a trombospondina-1, potente fator antiangiogênico, e leva a maior oclusão capilar.

Malignidade, radiação ultravioleta, infecções virais e fármacos desencadeiam o processo autoimune no indivíduo suscetível, e as diferenças entre os autoanticorpos específicos explicam as distintas manifestações clínicas.

Cerca de 80% dos pacientes com dermatomiosite associada a câncer têm anticorpos contra TIF-1-gama (p155) ou NXP-2 (p140).

A dermatomiosite induzida por fármacos associa-se sobretudo à hidroxiureia (mais de 50% dos casos), além de estatinas, inibidores de TNF-alfa, inibidores de checkpoint (ipilimumabe), D-penicilamina, ciclofosfamida, vacina BCG e anti-inflamatórios não esteroides.

A forma induzida por hidroxiureia tem latência longa (média de 60 meses), nunca cursa com miosite e tem anticorpo antinuclear positivo em apenas 16% dos casos; a forma induzida por outros fármacos surge em até 2 meses, cursa com fraqueza muscular ou miosite em 80% e tem anticorpo antinuclear positivo em 54%.

Ambas as formas induzidas por fármacos apresentam lesões cutâneas patognomônicas (heliótropo, pápulas de Gottron) e resolvem-se em 1 a 2 meses após a suspensão do medicamento.

O alvo primário é o endotélio dos capilares endomisiais, atacado pelo complexo de ataque à membrana (C3b, C3bNEO, C4b e C5b-9).

No adulto, as causas mais comuns de morte são malignidade, cardiopatia isquêmica e complicações pulmonares.

O câncer é a principal causa de morte nas miopatias inflamatórias idiopáticas do adulto, muitas vezes por diagnóstico tardio, em estágio avançado.

O envolvimento cardíaco indica mau prognóstico e associa-se a anti-SRP, pericardite e insuficiência cardíaca congestiva.

A variante vasculopática ou ulcerativa (Banker) da dermatomiosite juvenil é refratária a corticoide e tem prognóstico ruim.

Antes do corticoide, a dermatomiosite juvenil tinha prognóstico ruim: um terço dos pacientes morria, um terço evoluía com curso incapacitante e um terço mantinha doença cronicamente ativa; com corticoterapia, a maioria tem desfecho favorável, com sequelas mínimas ou ausentes.

O tratamento tardio ou inadequado com corticoide é preditor importante de mau desfecho e de curso crônico.

O risco de neoplasia é maior no primeiro ano depois do diagnóstico, sobretudo nos três primeiros meses, cai progressivamente ao longo de cinco anos e permanece discretamente elevado em relação à população geral.