Dermatomiosite
Conceito
Miopatia inflamatória autoimune sistêmica caracterizada por fraqueza muscular proximal e por achados cutâneos frequentemente patognomônicos.
Faz parte do espectro das miopatias inflamatórias idiopáticas e cursa com envolvimento cutâneo, muscular, pulmonar, articular, cardíaco e gastrointestinal.
A doença muscular deixou de ser obrigatória para o diagnóstico, existindo formas com pele acometida e músculo clinicamente poupado (dermatomiosite amiopática/hipomiopática).
Resulta de processo autoimune humoral e celular desencadeado por fatores ambientais em indivíduos geneticamente suscetíveis, com autoanticorpos específicos que definem diferentes fenótipos clínicos.
Tem forte associação com malignidade na forma do adulto, o que torna o rastreio de neoplasia parte central do manejo.
Epidemiologia
Predomínio no sexo feminino (cerca de 2:1).
Mais frequente e potencialmente mais grave em afrodescendentes do que em pessoas brancas.
Distribuição etária bimodal: pico na infância (4–14 anos) e pico no adulto (40–60 anos).
Cerca de 25% dos pacientes com doença de início no adulto têm neoplasia subjacente.
A dermatomiosite juvenil ocorre em pacientes com menos de 16 anos (média de 7 anos), com predomínio feminino (2–5:1), e não se associa a aumento do risco de malignidade.
Em coorte brasileira de adultos com dermatomiosite definida, a idade média foi de 47 anos, com predomínio de mulheres (67%) e de brancos (81%); neoplasias foram identificadas em 22% dos pacientes.
A incidência das miopatias inflamatórias idiopáticas no adulto chega a 19 por 1.000.000 pessoas-ano e, na criança, a 4 por 1.000.000 pessoas-ano.
Fatores de risco e doenças associadas
- Sexo feminino
- Predisposição genética (HLA-DR3, HLA-B8, HLA-DR52)
- Exposição à radiação ultravioleta
- Neoplasia subjacente (forma do adulto)
- Fármacos (hidroxiureia, estatinas, inibidores de TNF-alfa, inibidores de checkpoint, D-penicilamina, ciclofosfamida, vacina BCG, AINEs)
- Infecções virais
- Idade acima de 40 anos ao início da doença (risco de câncer)
- Neoplasia maligna (forma do adulto, até 25%–40%)
- Anti-TIF1-gama (p155): DM clinicamente amiopática/hipomiopática, DM clássica associada a câncer no adulto, doença cutânea grave, envolvimento GI
- Anti-NXP2 (p140): malignidade e calcinose no adulto; doença muscular grave, calcinose e sangramento GI na criança
- Anti-Mi2: achados cutâneos clássicos, doença muscular leve, boa resposta ao tratamento; eritema flagelado
- Anti-MDA5/CADM-140: DM amiopática com DPI rapidamente progressiva, úlceras cutâneas e orais, pápulas palmares dolorosas, paniculite, alopecia difusa
- Anti-Jo-1 e demais antissintetase (PL-7, PL-12, OJ, EJ): síndrome antissintetase com miosite, mãos de mecânico, artrite, Raynaud e DPI
- Anti-SRP: DM/PM fulminante com envolvimento cardíaco e mau prognóstico
- Anti-SAE: doença cutânea grave, erupções por hidroxicloroquina
- Anti-Ku, anti-PM/Scl, anti-U1-RNP: síndromes de sobreposição
- Síndrome antissintetase
- Doença pulmonar intersticial
- Fenômeno de Raynaud
- Outras doenças do tecido conjuntivo (LES, síndrome de Sjögren, esclerose sistêmica)
Patogênese
Há evidência de distúrbio da imunidade humoral (autoanticorpos de células B, como os autoanticorpos específicos de miosite) e da imunidade celular/apoptose (linfócitos CD8+ na pele e no músculo).
Fatores ambientais e genéticos contribuem para o desenvolvimento da doença.
Predisposição genética inclui polimorfismos de vários alelos HLA (HLA-DR3 e HLA-B8 na forma juvenil; HLA-DR52 com anticorpos anti-Jo-1).
O polimorfismo TNF-alfa-308A, associado à forma juvenil, aumenta a trombospondina-1 (potente fator antiangiogênico), levando a maior oclusão capilar.
Fatores ambientais como malignidade, radiação ultravioleta, infecções virais e fármacos desencadeiam o processo autoimune humoral no indivíduo suscetível; as diferenças nos autoanticorpos específicos explicam as distintas manifestações clínicas.
Cerca de 80% dos pacientes com dermatomiosite associada a câncer têm anticorpos contra TIF-1-gama (p155) ou NXP-2 (p140).
A dermatomiosite induzida por fármacos é mais associada a hidroxiureia (mais comum, mais de 50% dos casos), estatinas, inibidores de TNF-alfa, inibidores de checkpoint (ipilimumabe), D-penicilamina, ciclofosfamida, vacina BCG e AINEs.
A forma induzida por hidroxiureia tem latência longa (média de 60 meses), nunca cursa com miosite e apenas 16% têm ANA positivo; a forma não induzida por hidroxiureia surge em até 2 meses, com fraqueza muscular/miosite em 80% e ANA geralmente positivo (54%).
Ambas as formas induzidas por fármacos apresentam lesões cutâneas patognomônicas (heliótropo, pápulas de Gottron) e resolvem em 1 a 2 meses após a suspensão do medicamento.
Clínica
- Fraqueza muscular proximal, simétrica e lentamente progressiva (extensores mais que flexores)
- Acometimento preferencial de quadríceps, tríceps, ombros, cintura pélvica e flexores do pescoço, com dificuldade para subir escadas, levantar-se e pentear os cabelos
- Ausência habitual de mialgia
- Disfagia e risco de pneumonia aspirativa por acometimento da musculatura esofágica/orofaríngea
- Pápulas de Gottron (patognomônicas): pápulas liquenoides violáceas sobre articulações interfalângicas e metacarpofalângicas e outras superfícies extensoras
- Sinal de Gottron: eritema macular sobre as articulações (cotovelos, joelhos, IFD, IFP, MCF)
- Sinal do heliótropo: eritema violáceo das pálpebras, com ou sem edema periorbital, por inflamação do músculo orbicular subjacente
- Eritema macular violáceo confluente e simétrico fotodistribuído
- Eritema facial com envolvimento malar e das dobras melolabiais (diferente do lúpus, que poupa os sulcos nasolabiais)
- Eritema linear sobre os tendões extensores das mãos e antebraços
- Poiquilodermia fotodistribuída (hiperpigmentação, hipopigmentação, telangiectasias e atrofia)
- Sinal do V do decote (tórax anterior)
- Sinal do xale (dorso superior e ombros)
- Sinal do coldre (face lateral das coxas)
- Mãos de mecânico: hiperceratose áspera e fissuras nas faces lateral e palmar dos dedos, mais nos dígitos radiais
- Cutícula distrófica ("esfarrapada")
- Alças capilares dilatadas na prega ungueal proximal alternadas com áreas de rarefação vascular
- Eritema periungueal
- Prurido frequentemente intenso, sobretudo no couro cabeludo
- Dermatite psoriasiforme do couro cabeludo e alopecia não cicatricial
- Calcinose cutânea (mais comum na forma juvenil, favorecendo cotovelos, joelhos e nádegas; pode ulcerar)
- Pápulas palmares eritematosas dolorosas com hiperceratose/ulceração (associadas a anti-MDA5)
- Vasculite com úlceras cutâneas (mau sinal; no adulto associa-se a malignidade)
- Eritema flagelado (associado a anti-Mi2)
- Paniculite (associada a anti-MDA5)
- Lipodistrofia
- Hipertricose
- Fenômeno de Raynaud (associado à síndrome antissintetase)
- Alterações da mucosa oral (associadas a anti-TIF1)
- Lesões necróticas/ulcerativas por vasculopatia cutânea (anti-MDA5)
- Eritrodermia (associada a malignidade)
- Doença pulmonar intersticial difusa de gravidade variável (15%–65%)
- Artralgia e/ou artrite não erosiva
Classificação
Dermatomiosite do adulto
- Dermatomiosite clássica
- Dermatomiosite clinicamente amiopática (amiopática ou hipomiopática): achados cutâneos clássicos sem doença muscular clínica; associada a anti-CADM-140 (MDA5) e anti-TIF1-gama (p155); quando anti-CADM-140, cursa com DPI rapidamente progressiva
- Miosite associada a câncer (CAM): pode se apresentar como DM clássica ou amiopática; associada a idade avançada, início rápido, necrose cutânea, eritema periungueal, VHS ou CK muito elevados, ausência de síndrome antissintetase e ausência de Raynaud
- Síndrome antissintetase: autoanticorpos antissintetase (Jo-1, PL-7, PL-12, OJ, EJ), início agudo, sintomas constitucionais, Raynaud, mãos de mecânico, artrite não erosiva e DPI
- Síndromes de sobreposição: DM associada a outra doença do tecido conjuntivo (anti-U1-RNP na doença mista; anti-Ku; anti-PM/Scl na esclerodermatomiosite)
- Dermatomiosite juvenil clássica (variante Brunsting): mais comum (90%), início gradual de doença cutânea e muscular clássica, calcinose frequente em locais de trauma, responsiva a corticoide
- Dermatomiosite juvenil vasculopática/ulcerativa (variante Banker): rara (menos de 10%), início rápido de doença muscular grave, vasculite intensa com ulcerações cutâneas, infarto muscular, ulceração/perfuração gastrointestinal, refratária a corticoide e mau prognóstico
- Dermatomiosite juvenil: formas clinicamente amiopática, amiopática e hipomiopática
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Complicações e cuidados
- Doença pulmonar intersticial, inclusive rapidamente progressiva (anti-MDA5/antissintetase)
- Neoplasia maligna associada (ovário, gastrointestinal/cólon, mama, pulmão, pâncreas, linfoma não Hodgkin, nasofaringe em asiáticos)
- Disfagia e pneumonia aspirativa
- Doença cardíaca (alterações eletrocardiográficas subclínicas, pericardite, insuficiência cardíaca congestiva, bloqueio cardíaco, miocardite, arritmias, doença coronariana)
- Fraqueza diafragmática (rara, potencialmente fatal)
- Calcinose cutânea com ulceração, dor e perda de função
- Úlceras cutâneas e digitais por vasculopatia
- Envolvimento gastrointestinal com hemorragia, ulceração e perfuração (variante Banker)
- Infecções graves (favorecidas pela imunossupressão)
- Eventos tromboembólicos (relacionados a IVIG)
Prognóstico
No adulto, as causas mais comuns de morte são malignidade, cardiopatia isquêmica e complicações pulmonares.
O câncer permanece a principal causa de morte em adultos com miopatia inflamatória idiopática, muitas vezes por diagnóstico tardio em estágio avançado.
O envolvimento cardíaco é sinal de mau prognóstico e se associa a anti-SRP, pericardite e insuficiência cardíaca congestiva.
A variante vasculopática/ulcerativa (Banker) da dermatomiosite juvenil tem prognóstico ruim e é refratária a corticoide.
Antes da disponibilidade de corticoide, a dermatomiosite juvenil tinha prognóstico ruim (um terço morria, um terço evoluía com curso incapacitante e um terço com doença cronicamente ativa); com corticoterapia, a maioria tem desfecho favorável, com sequelas mínimas ou ausentes.
O tratamento tardio ou inadequado com corticoide é preditor importante de mau desfecho e curso crônico.
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Referências
- Clinical manifestations, outcomes, and antibody profile of Brazilian adult patients with dermatomyositis: a single-center longitudinal study. Advances in Rheumatology. 2022.
- British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology. 2022.
- International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) initiative. Nature Reviews Rheumatology. 2023.
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