Dermatoses da gestação

As dermatoses específicas da gravidez são um grupo heterogêneo de doenças inflamatórias pruriginosas que ocorrem exclusivamente durante a gestação e/ou no período pós-parto imediato.

O prurido é o sintoma dominante e nunca deve ser negligenciado na gestante, exigindo investigação diagnóstica precisa.

A classificação atual, proposta após estudo retrospectivo de dois centros com mais de 500 gestantes, reconhece quatro entidades: penfigoide gestacional, erupção polimórfica da gravidez, colestase intra-hepática da gravidez e erupção atópica da gravidez.

A erupção atópica da gravidez reúne quadros antes descritos separadamente como prurigo da gravidez, foliculite pruriginosa da gravidez, prurigo gestacional e eczema da gravidez.

A psoríase pustulosa da gravidez (impetigo herpetiforme) é hoje considerada uma variante da psoríase pustulosa generalizada desencadeada pela gestação, e não uma dermatose atópica ou autoimune bolhosa.

O momento de início, a morfologia e a localização das lesões são as principais pistas para o diagnóstico diferencial entre elas.

Apenas o penfigoide gestacional (imunofluorescência) e a colestase intra-hepática (ácidos biliares séricos) dispõem de testes diagnósticos específicos.

A distinção é clinicamente relevante porque o penfigoide gestacional e a colestase intra-hepática acarretam risco fetal, enquanto a erupção polimórfica e a erupção atópica são incômodas apenas para a mãe.

A erupção atópica da gravidez é a dermatose específica mais comum, respondendo por cerca de 50% dos casos, e costuma iniciar precocemente (75% antes do terceiro trimestre).

A erupção polimórfica da gravidez tem incidência aproximada de 1 em 160 gestações e predomina em primigestas no terceiro trimestre ou pós-parto imediato (15%).

O penfigoide gestacional é raro, com incidência de 1 em 2.000 a 1 em 50.000-60.000 gestações, variando conforme a prevalência dos haplótipos HLA-DR3 e DR4; estudos populacionais relatam 0,5 a 2,0 casos por milhão de pessoas ao ano.

A idade mediana das mulheres com penfigoide gestacional situa-se entre 17 e 41 anos, com início em torno de 26 a 32 anos.

A colestase intra-hepática da gravidez tem prevalência de 0,2% a 2,4% na Europa Central, sendo particularmente frequente na Escandinávia e na América do Sul, com as maiores taxas no Chile (15% a 28%).

A colestase intra-hepática ocorre em famílias e recorre em 45% a 70% das gestações subsequentes.

O penfigoide gestacional recidiva na maioria das gestações seguintes, geralmente mais precoce e mais grave; gestações "puladas" (não acometidas) são raras (cerca de 5% a 8%).

A erupção polimórfica da gravidez tipicamente não recorre, exceto em gestações múltiplas, quando pode surgir mais cedo e recidivar.

A erupção atópica da gravidez costuma recorrer em gestações subsequentes pelo substrato atópico.

No penfigoide gestacional, a resposta imune inicial ocorre na placenta, onde trofoblastos e células do estroma amniocoriônico expressam de modo aberrante antígenos do complexo principal de histocompatibilidade classe II.

Essa expressão anômala permite a apresentação do antígeno BP180 (colágeno tipo XVII, BPAG2), presente na placenta, nas membranas fetais e na zona da membrana basal da pele, ao sistema imune materno.

Formam-se autoanticorpos IgG fixadores de complemento, sobretudo da subclasse IgG1 (antigo "fator herpes gestationis"), dirigidos ao domínio NC16A do BP180, que reagem de forma cruzada com a proteína cutânea.

A ligação à membrana basal ativa o complemento (C3), deposita imunocomplexos, atrai e degranula eosinófilos e gera dano tecidual com clivagem subepidérmica e formação de bolhas.

Há forte associação com os haplótipos HLA-DR3 (61% a 80%) e HLA-DR4 (52% a 53%), presentes em combinação em 45% das pacientes versus 3% dos controles.

Flutuações de hormônios sexuais explicam surtos com a menstruação ou com anticoncepcionais orais e a exacerbação no parto.

Na erupção polimórfica da gravidez a patogênese permanece incerta; teorias centrais envolvem distensão abdominal com dano do tecido conjuntivo das estrias, além de fatores hormonais e imunológicos, com aumento de células CD1a no infiltrado sugerindo que estruturas antes inertes adquiririam caráter antigênico.

A colestase intra-hepática decorre de defeito na excreção de sais biliares, com elevação dos ácidos biliares séricos; mutações em genes de proteínas transportadoras da bile (por exemplo ABCB4/MDR3) foram identificadas, e metabólitos de estrógeno e progesterona são colestáticos, tornando o defeito evidente apenas nas altas concentrações hormonais do fim da gestação.

Os ácidos biliares tóxicos atravessam a circulação fetal e provocam anoxia placentária aguda e depressão cardíaca fetal.

A erupção atópica da gravidez resulta do desvio imunológico gestacional para resposta Th2, com redução da imunidade celular e das citocinas Th1 (IL-2, interferon-gama, IL-12) e predomínio das citocinas Th2 (IL-4, IL-10), explicando a exacerbação ou a primeira manifestação de alterações atópicas.

A erupção polimórfica e a erupção atópica da gravidez têm prognóstico materno e fetal excelente, com resolução das lesões e sem risco ao recém-nascido.

A erupção polimórfica resolve-se em 4 a 6 semanas, independentemente do parto, e geralmente não recorre.

O penfigoide gestacional é autolimitado, com exacerbações e remissões na gestação, surto no parto em cerca de 75% e resolução espontânea em semanas a meses após o parto, podendo recidivar com menstruação e anticoncepcionais e recorrer em gestações futuras.

O prognóstico fetal do penfigoide gestacional é em geral bom, mas há aumento de prematuridade e de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional proporcional à gravidade.

Na colestase intra-hepática o prognóstico materno é bom, com desaparecimento do prurido em dias a semanas após o parto, mas o prognóstico fetal é significativamente comprometido e determina a conduta.

A erupção atópica tem prognóstico materno bom mesmo em casos graves, com resposta rápida à terapia, e costuma recorrer em gestações subsequentes.