Dermatoses do neonato

O período neonatal compreende as quatro primeiras semanas de vida e é uma fase de adaptação em que respostas fisiológicas e reações patológicas frequentemente se confundem.

Denominam-se dermatoses transitórias benignas do recém-nascido um conjunto de manifestações cutâneas autolimitadas, assintomáticas e sem agente contagioso, que decorrem da imaturidade da pele, do estímulo hormonal materno residual ou da adaptação ao ambiente extrauterino.

O grupo reúne as pustuloses benignas neonatais estéreis (eritema tóxico neonatal e melanose pustulosa transitória neonatal), a pustulose cefálica benigna, a miliária, os cistos de inclusão (milia, pérolas de Epstein e nódulos de Bohn), a hiperplasia sebácea, a acne neonatal, a descamação fisiológica, o lanugo, os fenômenos vasculares transitórios (cútis marmorata e acrocianose) e marcas de nascimento comuns como a melanocitose dérmica e o nevo simples.

A pele do recém-nascido é 40% a 60% mais fina que a do adulto, tem maior perda transepidérmica de água e resposta sudoral retardada, o que a torna mais suscetível a essas alterações e à dermatite irritativa.

O aparecimento de pústulas ou vesicopústulas no recém-nascido é sempre motivo de preocupação porque nessa idade a criança é particularmente vulnerável a infecções bacterianas, virais e fúngicas; ainda assim, a maioria das pústulas neonatais é estéril e benigna.

O valor prático de reconhecer essas entidades está em separar o transitório e benigno do grave, evitando exames, internações e tratamentos desnecessários e, ao mesmo tempo, não deixando passar uma infecção potencialmente fatal.

Estudo prospectivo multicêntrico conduzido em três maternidades de Porto Alegre avaliou 2.530 recém-nascidos com até 72 horas de vida (excluídos os internados em unidade de terapia intensiva) e encontrou algum achado dermatológico em 95,8% deles, com média de 3,23 achados por neonato.

Nessa casuística, 88,6% tinham lesões cutâneas transitórias neonatais, 42,6% marcas de nascimento, 26,8% alguma pustulose benigna neonatal, 2% lesões secundárias a trauma, 0,54% malformação cutânea e apenas 0,14% doença infecciosa (três casos de sífilis congênita e um de impetigo bolhoso).

As prevalências individuais foram: lanugo 38,9%, hiperplasia de glândulas sebáceas 35%, melanocitose dérmica 24,6% (22,8% lombossacra e 1,8% em localização aberrante), descamação da pele ou das extremidades 23,3%, eritema tóxico neonatal 23%, mancha salmão (nevo simples) 20,4%, eritema da pele 19%, hiperpigmentação da genitália 18,4%, edema palpebral 17,4%, cistos de milia 17,3%, hipertrofia da genitália 12%, cianose de extremidades 11,7%, xerose cutânea 10,9%, melanose pustulosa transitória neonatal 3,7%, pele moteada 2,8%, miliária cristalina 2,3%, mancha café com leite solitária 1,8%, vérnix caseoso 1,4%, nevo congênito 1,2%, miliária rubra 0,7%, mudança de cor arlequim 0,3% e pustulose cefálica benigna 0,08%.

A amostra desse estudo era composta por 49,6% de recém-nascidos brancos, 38,5% pardos, 9,8% negros e 1,5% indígenas, segundo classificação informada pelos responsáveis, e os neonatos pardos foram os que apresentaram mais achados dermatológicos.

Ainda nesse estudo, o eritema tóxico neonatal foi mais prevalente em recém-nascidos a termo, brancos, do sexo masculino, com Apgar de 8 a 10 no primeiro minuto, nascidos na primavera e filhos de mães sem fator de risco gestacional, sem diferença entre parto vaginal e cesáreo, o que sugere tratar-se de achado do recém-nascido saudável.

O lanugo predominou nos prematuros e os cistos de milia nos nascidos a termo; nos recém-nascidos negros foram mais prevalentes a melanocitose dérmica lombossacra, a descamação das extremidades, a hiperpigmentação da genitália e a xerose cutânea.

A mancha salmão e a melanocitose dérmica tiveram correlação positiva com a idade gestacional, o que sugere que as marcas de nascimento possam funcionar como marcador de maturidade cutânea.

Houve sazonalidade: hiperplasia sebácea e xerose mais frequentes no verão, eritema tóxico neonatal na primavera, edema palpebral e eritema cutâneo no outono e descamação no inverno.

Outro estudo multicêntrico brasileiro, com 2.878 recém-nascidos de uma capital do Sul do país, observou eritema tóxico neonatal em 21% dos neonatos, acima dos cerca de 16% descritos na literatura internacional; nos Estados Unidos a estimativa é de que a condição atinja cerca de um terço dos nascidos a termo.

A melanose pustulosa transitória neonatal tem incidência relatada entre 0,16% e 15%, ocorre em cerca de 5% dos recém-nascidos negros e em apenas 0,2% dos brancos; em Belo Horizonte foi estimada em 9,57% dos recém-nascidos e em Porto Alegre em 3,4%, prevalência maior do que a esperada para uma população predominantemente branca e atribuída à miscigenação da amostra.

A pustulose cefálica benigna tem prevalência estimada entre 10% e 66% no período neonatal quando o seguimento se estende além das primeiras semanas, o que explica a prevalência muito baixa observada nas primeiras 72 horas de vida.

A miliária ocorre em até 15% dos neonatos, é mais comum em climas quentes, em berçários sem climatização e em lactentes febris.

A milia congênita acomete 16% a 50% dos recém-nascidos e o nevo simples até 50%.

A melanocitose dérmica congênita é descrita em cerca de 95% dos recém-nascidos negros, 85% dos asiáticos, 65% dos latinos e 13% dos brancos, segundo categorias autodeclaradas dos estudos de origem.

O eritema tóxico neonatal é raro em prematuros e em recém-nascidos com menos de 2.500 g.

A função de barreira da pele começa a se formar no primeiro trimestre com a estratificação da epiderme e considera-se completa por volta da 34ª semana de gestação, sendo o vérnix caseoso, formado no terceiro trimestre, o elemento que finaliza a maturação da barreira epidérmica.

Mesmo com a permeabilidade basal estabelecida ao nascimento, persistem no início do período neonatal maior risco de infecção, de dermatite e de absorção percutânea de substâncias tóxicas, agravado pela maior relação entre superfície corporal e massa.

A etiologia do eritema tóxico neonatal permanece indefinida, mas estudos imuno-histoquímicos mostram ativação da resposta imune inata na lesão, com expressão de E-selectina, das citocinas pró-inflamatórias interleucina 1-alfa e interleucina 1-beta, da quimiocina interleucina 8, de eotaxina, de HMGB-1, das aquaporinas 1 e 3, de psoriasina e das óxido nítrico sintases, sugerindo reação inflamatória da pele à colonização por microrganismos comensais que penetram na pele ao nascimento.

Hipóteses não confirmadas para o eritema tóxico neonatal incluem diátese atópica, hipersensibilidade imediata a alérgenos e resposta a estímulos térmicos, mecânicos ou químicos; a participação de linfócitos maternos transferidos no parto, que sustentaria uma reação semelhante a enxerto-versus-hospedeiro, não se confirmou.

A melanose pustulosa transitória neonatal provavelmente é uma variante do eritema tóxico neonatal: há recém-nascidos com achados clínicos e histológicos das duas condições e casos com clínica de uma e histologia da outra, o que levou à proposta de um mesmo fator desencadeante atuando sobre a pele do feto (melanose pustulosa) ou do recém-nascido (eritema tóxico), e à proposta de Ferrandiz de unificar as duas sob o termo pustulose neonatal transitória estéril.

A milia resulta de microcistos de inclusão epidérmicos originados do infundíbulo dos pelos velus; as pérolas de Epstein e os nódulos de Bohn são microceratocistos da mucosa oral formados ao longo das linhas embrionárias de fusão.

A miliária decorre da obstrução do ducto écrino, causada pela maceração do estrato córneo pelo suor excessivo, com retenção e ruptura do ducto e extravasamento de suor; o nível da obstrução determina a apresentação clínica, e há evidência de participação de substância polissacarídica extracelular produzida por cepas de Staphylococcus epidermidis, além de edema celular epidérmico como evento inicial.

A hiperplasia sebácea e a acne neonatal resultam do estímulo androgênico materno e endógeno sobre a glândula sebácea, com involução espontânea à medida que a glândula regride.

Na pustulose cefálica benigna implica-se a colonização por Malassezia, mais frequentemente Malassezia sympodialis e, menos, Malassezia furfur e Malassezia globosa; a colonização por Malassezia aumenta com os dias de vida (cerca de 5% na primeira semana e 30% entre a segunda e a quarta semana), mas a correlação causal não está firmemente estabelecida.

Na melanocitose dérmica há defeito de migração dos melanócitos derivados da crista neural, que não alcançam a junção dermoepidérmica e permanecem na derme; a cor cinza-azulada decorre do efeito Tyndall, em que os comprimentos de onda mais curtos da luz são refletidos pela melanina profunda.

O nevo simples é ectasia vascular transitória e benigna do leito capilar da derme superficial.

A cútis marmorata e a acrocianose são fenômenos vasculares fisiológicos desencadeados pelo estresse ao frio, por imaturidade da regulação neurológica e vascular.

O lanugo é o pelo fino que recobre o feto e é eliminado no final da gestação e no primeiro mês de vida.

As dermatoses transitórias do recém-nascido têm curso benigno, são assintomáticas e autolimitadas, e a esmagadora maioria se resolve sem qualquer intervenção.

O eritema tóxico neonatal desaparece em 5 a 7 dias na maioria dos casos, podendo se estender por algumas semanas, sem sequelas.

A melanose pustulosa transitória neonatal deixa mácula hiperpigmentada residual que costuma desaparecer em três a quatro semanas, podendo persistir por alguns meses, sem cicatriz.

A milia resolve-se em alguns meses e as lesões orais até cerca dos cinco meses de vida; a hiperplasia sebácea regride até os seis meses.

A acne neonatal e a pustulose cefálica benigna resolvem-se em semanas a três meses, sem cicatriz.

A miliária é autolimitada e melhora rapidamente com o resfriamento do ambiente.

A melanocitose dérmica lombossacra atenua-se ou desaparece nos primeiros anos de vida, ao passo que lesões de outras topografias podem persistir.

O nevo simples resolve-se em meses a poucos anos, com exceção das lesões occipitais, que frequentemente persistem.

A acropustulose infantil, embora benigna, tem curso prolongado, com surtos recorrentes por um a dois anos, e costuma remitir espontaneamente até os dois a três anos de idade.

A foliculite pustulosa eosinofílica tem curso oscilante por meses a anos, com remissão espontânea final.

O prognóstico depende, sobretudo, de não se confundir uma dermatose transitória com infecção neonatal grave: herpes neonatal disseminado não tratado é fatal em muitos casos, e a candidíase disseminada tem morbidade e mortalidade elevadas, sendo a instituição precoce do tratamento o fator prognóstico crítico.