Doenças das unhas
Padrão inflamatório(Distúrbios ungueais, Onicopatias, Alterações ungueais, Doenças do aparelho ungueal)
Conceito
Grupo heterogêneo de afecções que acometem o aparelho ungueal: matriz, leito, lâmina, lúnula, dobras (proximal e laterais), cutícula, hiponíquio e banda onicodérmica.
O aparelho ungueal protege e dá suporte mecânico à falange distal, melhora o tato fino, permite apreensão de objetos pequenos e tem valor estético.
A lâmina é composta por queratina produzida por onicócitos e mantém aderência firme ao leito.
As unhas dos quirodáctilos crescem 2 a 3 mm/mês (cerca de 6 meses para renovação completa) e as dos pododáctilos 1 mm/mês (cerca de 12 meses).
As alterações ungueais não são apenas questão estética: podem ser pista de doença sistêmica, infecção ou neoplasia subjacentes.
A abordagem inclui história detalhada e exame de todas as 20 unhas, complementado por dermatoscopia, imagem, micologia e histopatologia quando necessário.
As causas abrangem etiologias infecciosas, inflamatórias, neoplásicas e traumáticas.
Epidemiologia
A onicomicose é o distúrbio ungueal mais comum, com prevalência mundial de 5,5% e responsável por cerca de 50% de todas as doenças ungueais vistas na prática; a prevalência chega a 20% em maiores de 60 anos.
A síndrome das unhas frágeis afeta até 20% da população, quase exclusivamente as unhas das mãos, com predomínio no sexo feminino (2:1).
A psoríase ungueal ocorre em 50% a 79% dos pacientes com psoríase cutânea, com incidência ao longo da vida estimada em 80% a 90%; 5% dos casos ocorrem sem psoríase cutânea.
A paroníquia é mais frequente em mulheres.
A onicofagia (roer unhas) acomete 20% a 30% da população geral e até 45% de crianças entre 10 anos e a puberdade.
O melanoma subungueal é mais comum em adultos entre a quinta e a sétima década de vida.
A retroníquia predomina em adultos jovens, sobretudo mulheres, e é mais frequente no hálux.
Fatores de risco e doenças associadas
- Trauma ungueal prévio e microtraumas de repetição
- História de tinea pedis
- Diabetes mellitus
- Imunossupressão (incluindo HIV)
- Hiperidrose e calçado oclusivo
- Idade avançada
- Trabalho úmido e exposição a irritantes/solventes químicos (paroníquia crônica, unhas frágeis)
- Manicure agressiva, unhas artificiais e uso frequente de esmalte
- Roer unhas e manipular cutículas
- Unha encravada e calçado apertado
- Fototipos mais altos (melanoníquia étnica)
- Predisposição genética
- Uso de retinoides, antirretrovirais, quimioterápicos e inibidores de protease
- Psoríase e artrite psoriásica
- Líquen plano (pterígio dorsal, distrofia das 20 unhas na criança)
- Alopecia areata (pitting geométrico, traquioníquia, onicomadese)
- Dermatite e doença de Darier
- Deficiência de ferro (coiloníquia, Plummer-Vinson)
- Cirrose hepática (unhas de Terry), doença renal crônica em hemodiálise (unhas meio a meio), hipoalbuminemia (unhas de Muehrcke)
- Doença de Addison, síndrome de Cushing, hipertireoidismo e outras endocrinopatias (melanoníquia)
- Síndromes de Peutz-Jeghers e Laugier-Hunziker
- Infecção por HIV e imunossupressão
- Doença mão-pé-boca por Coxsackievírus (onicomadese)
- Endocardite, vasculite e SAF (hemorragias em estilha proximais)
- Síndrome da unha amarela (linfedema, derrame pleural, bronquiectasia)
- Síndrome unha-patela (mutação LMX1B)
- Esclerodermia e colagenoses (pterígio inverso)
- Esclerose tuberosa (fibromas periungueais/tumores de Koenen)
- Fármacos: quimioterápicos, retinoides, antirretrovirais, inibidores de EGFR, antimaláricos, minociclina, ouro, AZT
Patogênese
A matriz é a estrutura germinativa que gera a lâmina: a matriz proximal forma a porção superficial e a matriz distal (lúnula) forma a porção ventral da lâmina.
Melanócitos residem na matriz; sua ativação (aumento de produção de melanina) ou hiperplasia (aumento do número de melanócitos) gera a melanoníquia longitudinal.
Insultos à matriz reduzem transitoriamente a atividade mitótica dos queratinócitos, adelgaçando a lâmina, origem das linhas de Beau, da onicomadese e da retroníquia, tidas como um continuum de gravidade crescente.
Na onicomicose, dermatófitos, fungos filamentosos e leveduras invadem a lâmina/leito produzindo hiperceratose subungueal, onicólise e distrofia.
Na psoríase ungueal, o acometimento da matriz proximal gera depressões puntiformes (focos paraceratóticos), a matriz distal gera leuconíquia, e o leito gera manchas em óleo, hiperceratose subungueal e onicólise.
A frágil composição queratínica e o baixo teor lipídico da lâmina reduzem a retenção de água, favorecendo o rachamento nas unhas frágeis.
Na paroníquia há ruptura da barreira protetora da dobra ungueal, permitindo invasão por patógenos (aguda) ou reação a irritantes/alérgenos (crônica).
Na retroníquia, a nova lâmina permanece parcialmente aderida à antiga e não migra distalmente, empilhando lâminas sobrepostas que traumatizam a dobra proximal.
Clínica
- Linhas de Beau: sulcos transversais da lâmina por parada temporária do crescimento na matriz proximal
- Onicomadese: separação completa e queda da lâmina, forma extrema das linhas de Beau (surge 4 a 8 semanas após o insulto)
- Onicorrexe: fissuras e sulcos longitudinais com fragilidade da lâmina
- Onicosquizia lamelar: descamação e clivagem horizontal da margem livre
- Pitting: depressões puncturais, pequenas e bem demarcadas na superfície (psoríase, mais profundo; alopecia areata, grade geométrica regular e superficial)
- Traquioníquia: unhas em lixa/papel de areia, rugosas
- Coiloníquia: unha em colher (côncava); normal em crianças, no adulto associada a deficiência de ferro/Plummer-Vinson
- Onicólise: descolamento distal da lâmina do leito
- Onicauxe: hiperceratose subungueal com espessamento
- Onicogrifose: espessamento e curvatura acentuada em garra
- Hipocratismo/baqueteamento: crescimento de tecido mole na falange distal com lâmina curvada e alargada
- Leuconíquia verdadeira (da matriz): pontuada, estriada (linhas de Mees por arsênico/tálio) ou difusa
- Leuconíquia aparente (do leito, some à digitopressão): unhas de Terry (cirrose), unhas de Muehrcke (hipoalbuminemia), unhas meio a meio (doença renal crônica)
- Eritroníquia longitudinal: faixa eritematosa da matriz à banda onicodérmica (líquen plano, doença de Darier)
- Hemorragias em estilha: distais (trauma, psoríase, onicomicose) ou proximais (endocardite, vasculite, triquinose, SAF)
- Melanoníquia longitudinal: faixa castanho-enegrecida no eixo longo da lâmina
- Sinal de Hutchinson: pigmentação da dobra proximal/hiponíquio associada à melanoníquia; alerta de melanoma ungueal
- Manchas em óleo/salmão, hiperceratose subungueal e onicólise na psoríase ungueal
- Paroníquia aguda: inflamação e dor localizada da dobra, até 6 semanas, geralmente um só dígito, podendo formar abscesso
- Paroníquia crônica: inflamação por mais de 6 semanas com perda da cutícula, arredondamento e sulcos da lâmina
- Pterígio unguis (dorsal): cicatriz entre epiníquio e matriz, clássica do líquen plano
- Pterígio inverso (pterygium inversum unguis): aderência do leito distal à face ventral da lâmina, associado a esclerodermia/colagenoses
- Retroníquia: crescimento retrógrado da lâmina para dentro da dobra proximal, com descoloração amarela, exsudato e tecido de granulação
- Onicocriptose (unha encravada): crescimento lateral excessivo da lâmina para a dobra, com reação tipo corpo estranho
- Síndrome da unha verde: coloração esverdeada por piocianina de Pseudomonas
- Síndrome da unha amarela: unhas amareladas, espessadas, curvas e sem cutícula, associada a linfedema e derrame pleural
- Onicofagia: unhas curtas e irregulares, cutículas ausentes/rasgadas, hemorragias, melanoníquia e macrolúnula
Classificação
- Onicomicose subungueal distal e lateral (mais comum): invasão a partir do hiponíquio distal-lateral em sentido proximal
- Onicomicose subungueal proximal: início sob a cutícula, associada a imunossupressão (HIV)
- Onicomicose branca superficial: placas brancas opacas facilmente removidas da superfície
- Onicomicose endônix: acometimento da lâmina sem envolvimento do leito, com clivagem lamelar
- Onicomicose distrófica total: forma mais avançada, evolução de formas crônicas
- Paroníquia aguda (infecciosa), crônica (irritativa) e associada a quimioterapia (CAP)
- Melanoníquia por causas não melanocíticas (hematoma subungueal, melanoníquia fúngica, unha verde, pigmento exógeno)
- Melanoníquia por ativação melanocítica (étnica, gravidez, inflamatória, sistêmica, iatrogênica)
- Melanoníquia por hiperplasia melanocítica (nevo da matriz, melanoma ungueal)
- Fragilidade ungueal: onicosquizia lamelar, onicorrexe e granulação superficial da queratina
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Complicações e cuidados
- Dor, dificuldade de marcha e de calçar sapatos
- Impacto funcional e na qualidade de vida
- Distrofia ungueal permanente (biópsia da matriz, insulto grave à matriz)
- Abscesso e disseminação da infecção na paroníquia aguda
- Onicólise e separação da lâmina do leito
- Infecção secundária e osteomielite
- Melanoma subungueal com diagnóstico tardio e prognóstico ruim
- Carcinoma espinocelular subungueal
- Recorrência da doença (onicomicose sem profilaxia; retroníquia em até 16%)
- Retração do leito e microníquia após avulsão na retroníquia
- Problemas orodentais e infecções na onicofagia
Prognóstico
Linhas de Beau e onicomadese são autolimitadas e têm excelente prognóstico, resolvendo com o crescimento se a matriz não for permanentemente lesada.
A onicomicose responde bem aos antifúngicos, mas a melhora é lenta (o crescimento da unha continua após o término do tratamento) e a recorrência é comum sem profilaxia.
A paroníquia aguda costuma resolver com medidas conservadoras ou drenagem; a crônica exige controle prolongado de umidade/irritantes.
A psoríase ungueal é crônica, e o sucesso terapêutico depende da adesão e da lentidão do crescimento ungueal.
A melanoníquia benigna é acompanhada com segurança; o melanoma subungueal tem prognóstico ruim pelo atraso diagnóstico frequente.
A retroníquia responde ao tratamento, mas recidiva em até 16% dos casos com manejo conservador.
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Referências
- Optimal diagnosis and management of common nail disorders. Annals of Medicine. 2022.
- Update on Diagnosis and Management of Onychophagia and Onychotillomania. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022.
- LAMISIL (terbinafine hydrochloride) Tablets: highlights of prescribing information. US Food and Drug Administration. 2012.
Achados (clique para explorar)
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