Eritema nodoso
Padrão inflamatório(Eritema contusiforme, Paniculite septal aguda)
Conceito
O eritema nodoso é a forma mais comum de paniculite e o protótipo da paniculite septal.
Caracteriza-se pelo surgimento agudo de nódulos e placas subcutâneos eritematosos, firmes e dolorosos à palpação.
As lesões localizam-se predominantemente na face anterior das pernas, na região pré-tibial.
Representa uma reação de hipersensibilidade cutânea inespecífica a diversos antígenos.
Pode ser idiopático ou constituir o primeiro sinal de uma doença sistêmica subjacente.
As lesões involuem espontaneamente, sem ulceração, atrofia ou cicatriz.
Epidemiologia
É a paniculite mais frequente.
Acomete sobretudo mulheres entre a segunda e a quarta décadas de vida.
Nos adultos, a relação mulher:homem varia de cerca de 1:5 a 1:6.
Na infância não há predomínio por sexo até os 12 anos.
A incidência global estimada é de aproximadamente 1 a 5 casos por 100.000 pessoas.
A incidência e as causas variam conforme fatores étnicos, geográficos e sazonais.
Há maior número de casos no primeiro semestre do ano, quando as infecções estreptocócicas são mais frequentes.
Casos familiares foram descritos e costumam ter etiologia infecciosa.
Fatores de risco e doenças associadas
- Idiopático, a causa mais comum (30% a 55% dos casos)
- Infecção estreptocócica, sobretudo faringite por estreptococo beta-hemolítico do grupo A, a causa identificável mais frequente
- Hanseníase
- Infecções gastrointestinais por Yersinia, Salmonella, Campylobacter e Shigella
- Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia
- Doença da arranhadura do gato (Bartonella)
- Coccidioidomicose, histoplasmose, blastomicose e esporotricose
- Dermatofitose, inclusive querion celsi na infância (dermatofítide)
- Mononucleose infecciosa, hepatite B e C, HIV, herpes simples e vírus Epstein-Barr
- Sarcoidose
- Doença inflamatória intestinal (mais na doença de Crohn que na retocolite ulcerativa)
- Gravidez
- Fármacos: contraceptivos orais, sulfonamidas, penicilinas e amoxicilina, brometos, iodetos, anti-inflamatórios não esteroides, inibidores de TNF-alfa e inibidores de aromatase
- Vacinas
- Neoplasias, sobretudo linfoma de Hodgkin e não Hodgkin e leucemia, raramente tumores sólidos
- Síndrome de Löfgren, forma aguda da sarcoidose (eritema nodoso, adenopatia hilar bilateral, febre, poliartrite e uveíte)
- Tuberculose primária
- Doença de Behçet
- Síndrome de Sweet
Patogênese
É uma reação de hipersensibilidade a diversos estímulos antigênicos.
A maior parte das evidências aponta para uma resposta de hipersensibilidade tardia do tipo IV, com padrão de citocinas Th1.
Propõe-se também a formação e o depósito de imunocomplexos nas vênulas dos septos do tecido adiposo subcutâneo.
A produção de radicais livres de oxigênio, o TNF-alfa e a formação de granulomas participam do processo.
As lesões iniciais apresentam infiltrado neutrofílico com dano oxidativo tecidual.
Há aumento de citocinas envolvidas no recrutamento e na ativação de neutrófilos, como IL-6, IL-8, IL-12, interferon-gama, G-CSF e MCP-1, na pele e no soro.
Foi observada expressão de moléculas de adesão no endotélio, como E-selectina, P-selectina, PECAM, VCAM-1 e ICAM-1.
Os estrógenos modulam a resposta imune e podem contribuir para o predomínio no sexo feminino.
Clínica
- Nódulos e placas subcutâneos eritematosos, dolorosos e quentes
- Lesões de 1 a 6 cm de diâmetro, podendo variar de 1 a 10 cm
- Distribuição bilateral e simétrica
- Localização mais comum na região pré-tibial, na face anterior das pernas
- Acometimento também de tornozelos, coxas, joelhos e antebraços
- Nódulos mal delimitados por sua localização subcutânea profunda
- Consistência firme no início, tornando-se mais flutuante na evolução
- Nódulos móveis em relação aos planos profundos
- Dor exacerbada pelo ortostatismo e aliviada com a elevação dos membros
- Edema de tornozelos frequente
- Evolução contusiforme, com mudança de vermelho para tons azulados e amarelo-acastanhados (eritema contusiforme)
- Coexistência de lesões em diferentes estágios evolutivos
- Ausência de ulceração, atrofia ou cicatriz
- Fase prodrômica com febre, mal-estar, tosse e artralgia, 1 a 3 semanas antes do quadro
- Artralgia e artrite, sobretudo de tornozelos e joelhos
- Novas lesões surgindo por até 6 semanas, com cada nódulo durando cerca de 2 semanas
Classificação
- Eritema nodoso agudo (forma clássica)
- Eritema nodoso migrans / paniculite nodular migratória subaguda, com nódulos unilaterais, migratórios e de expansão centrífuga, pouco dolorosos, sobretudo em mulheres
- Eritema nodoso crônico, com placas maiores, menos inflamatórias e persistentes
- Forma tipo eritema nodoso da doença de Behçet, com padrão de paniculite lobular ou mista e vasculite
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Complicações e cuidados
- Recorrência das lesões
- Artralgia persistente, por até dois anos
- Persistência por meses quando há doença subjacente não tratada
- Sinalização de doença sistêmica grave subjacente, como tuberculose, sarcoidose, doença inflamatória intestinal ou neoplasia
- Marcador de recidiva tumoral em pacientes com malignidade prévia
Prognóstico
O prognóstico é geralmente excelente, com resolução espontânea na maioria dos pacientes.
As lesões cutâneas costumam levar de 2 a 8 semanas para resolver, sem cicatriz ou alteração da pigmentação.
Há pequeno risco de recorrência.
Quando há doença subjacente, seu tratamento leva à resolução das lesões.
O eritema nodoso associado a malignidade é considerado marcador de pior prognóstico.
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Referências
- Erythema Nodosum: A Practical Approach and Diagnostic Algorithm. American Journal of Clinical Dermatology. 2021.
- Erythema nodosum - review of the literature. Reumatologia. 2016.
- Erythema nodosum: a sign of systemic disease. American Family Physician. 2007.
- Erythema Nodosum. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.
- Eritema nodoso desencadeado por kerion celsi em crianças: revisão de literatura e relato de caso. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2024.
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