Eritema nodoso hansênico
Padrão inflamatório(Reação hansênica tipo 2, Reação tipo 2, ENH, Eritema nodoso leproso)
Conceito
O eritema nodoso hansênico é a reação hansênica do tipo 2, uma complicação imunomediada da hanseníase multibacilar.
Ocorre nas formas virchowiana (lepromatosa, LL) e dimorfa-virchowiana (borderline lepromatosa, BL), de alta carga bacilar.
É mediado principalmente pela formação e deposição de imunocomplexos, com inflamação multissistêmica.
Caracteriza-se por surtos de nódulos subcutâneos eritematosos dolorosos, acompanhados de febre e sintomas sistêmicos.
Além da pele, acomete nervos, articulações, olhos, testículos, linfonodos e rins.
Pode surgir antes, durante ou após a conclusão da poliquimioterapia.
É causa importante de morbidade, incapacidade e mortalidade na hanseníase.
Epidemiologia
Afeta cerca de 50% dos pacientes com hanseníase virchowiana e 5% a 10% dos dimorfos-virchowianos.
No Brasil, cerca de 37% dos casos novos dessas duas formas desenvolvem eritema nodoso hansênico.
Na Ásia, as frequências variam de 19% a 26% dos casos dessas formas na Índia, no Nepal e na Tailândia.
Predomina no sexo masculino: em estudo multicêntrico, a razão foi de 2,8 homens para cada mulher.
Acomete sobretudo adultos jovens, com idade mediana em torno de 30 anos.
Os surtos ocorrem mais no primeiro ano de poliquimioterapia, e cerca de um terço dos pacientes recebe o diagnóstico de hanseníase ao mesmo tempo que o da reação.
Menos de 10% dos pacientes têm episódio único: a maioria evolui com episódios múltiplos ou com a forma crônica.
Fatores de risco e doenças associadas
- Hanseníase multibacilar, formas virchowiana (lepromatosa, LL) e dimorfa-virchowiana (borderline lepromatosa, BL)
- Índice baciloscópico alto, maior ou igual a 4+
- Alta carga bacilar
- Início da poliquimioterapia, sobretudo no primeiro ano de tratamento
- Gravidez e lactação (fatores precipitantes descritos, não confirmados em estudos prospectivos)
- Puberdade
- Infecções intercorrentes
- Vacinação
- Estresse psicológico
- Polimorfismos genéticos em NOD2, IL6 e NRAMP1
Patogênese
É uma reação mediada por imunocomplexos, com deposição de complexos de antígeno de Mycobacterium leprae e complemento nos tecidos (fenômeno tipo Arthus).
A imunofluorescência direta demonstra depósitos granulares de imunoglobulina e complemento na derme das lesões, ausentes na hanseníase virchowiana não complicada.
Há também participação da imunidade celular, com ativação de linfócitos T e de macrófagos.
O subtipo de linfócito T predominante nas lesões é o CD4+, ao contrário da hanseníase virchowiana, em que predominam os CD8+.
Ocorre elevação do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) circulante e nos tecidos.
Citocinas como IL-1beta, IL-4, IL-6 e TNF-alfa são componentes-chave da patogênese.
Há expressão de mRNA de TNF-alfa e IL-12 na pele, com IL-4 ausente ou baixa, o que sustenta a participação de linfócitos T do tipo Th1.
Perfis Th22, produtores de TNF-alfa e IL-6 sem IL-17, podem contribuir para a evolução da reação tipo 2.
A expressão de FoxP3 (linfócitos T reguladores) foi detectada nas lesões, associada ao infiltrado granulomatoso.
Polimorfismos nos genes NOD2, IL6 e NRAMP1 foram associados a maior suscetibilidade ao eritema nodoso hansênico.
Clínica
- Surtos de nódulos subcutâneos eritematosos, dolorosos e quentes
- Nódulos e pápulas eritematosos, superficiais ou profundos
- Dor é o sintoma mais frequente, presente em cerca de 96% dos pacientes, e frequentemente intensa
- Lesões de caráter evanescente, em surtos recorrentes
- Grande número de lesões, acometendo sítios além das pernas
- Localização preferencial nas coxas mediais e nos antebraços extensores, além das faces extensoras dos membros
- Febre alta, mal-estar, prostração e sintomas sistêmicos
- Edema periférico de mãos, pés e face
- Neurite, com nervos espessados e dolorosos e comprometimento de função neural
- Artrite, sobretudo de grandes articulações
- Dactilite
- Orquite e epididimite
- Linfadenite e linfadenomegalia
- Irite, episclerite e uveíte, com risco de perda visual
- Rinite
- Comprometimento renal com proteinúria transitória (glomerulonefrite)
- Dor óssea e à palpação óssea, especialmente sobre a tíbia
- Formas graves com lesões necróticas, pustulosas, bolhosas e ulceradas
- Lesões semelhantes a eritema multiforme
- Nódulos que podem persistir como paniculite crônica dolorosa, evoluindo com fibrose e cicatriz
Classificação
- Eritema nodoso hansênico agudo, episódio único com duração inferior a 24 semanas
- Eritema nodoso hansênico recorrente, novo episódio 28 dias ou mais após a interrupção do tratamento da reação
- Eritema nodoso hansênico crônico, duração de 24 semanas ou mais exigindo tratamento contínuo, com intervalos livres de 27 dias ou menos
- Gravidade classificada pelo médico assistente em leve, moderado ou grave
- Escala de gravidade ENLIST (ENLIST ENL Severity Scale, EESS), com pontuação até 8 indicando doença leve e 9 ou mais indicando doença mais grave
- Formas clínicas graves necrótica, bolhosa, pustulosa e ulcerada
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Complicações e cuidados
- Dano e comprometimento de função neural, com incapacidade permanente
- Neuropatia sensitiva e motora periférica
- Perda visual e cegueira por acometimento ocular (irite, episclerite e uveíte)
- Orquite com potencial de dano testicular
- Glomerulonefrite e comprometimento renal
- Fibrose e cicatrizes decorrentes de paniculite crônica
- Efeitos adversos do tratamento prolongado com corticosteroides, como diabetes, catarata e hipertensão
- Neuropatia induzida por talidomida
- Estrongiloidíase disseminada fatal e reativação de tuberculose sob imunossupressão
- Aumento da mortalidade
- Impacto negativo na qualidade de vida e prejuízo socioeconômico
Prognóstico
A maioria dos pacientes evolui com episódios múltiplos ou forma crônica ao longo de muitos anos.
O eritema nodoso hansênico crônico tende a ser mais grave que as formas aguda e recorrente.
É causa importante de morbidade, incapacidade e mortalidade na hanseníase.
O diagnóstico precoce e o tratamento eficaz são essenciais para minimizar dano neural, deformidade e incapacidade.
A mortalidade decorre tanto da própria doença quanto dos efeitos adversos do tratamento prolongado com corticosteroides.
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Referências
- Leprosy type 1 reactions and erythema nodosum leprosum. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2008.
- ENLIST 1: an international multi-centre cross-sectional study of the clinical features of erythema nodosum leprosum. PLoS Neglected Tropical Diseases. 2015.
- A leprosy clinical severity scale for erythema nodosum leprosum: an international, multicentre validation study of the ENLIST ENL Severity Scale. PLoS Neglected Tropical Diseases. 2017.
- Leprosy as a complex infection: breakdown of the Th1 and Th2 immune paradigm in the immunopathogenesis of the disease. Frontiers in Immunology. 2017.
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