Erupção fixa por droga
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Conceito
A erupção fixa a drogas é uma reação adversa medicamentosa caracterizada por lesões que recorrem no mesmo local do tegumento após a reexposição ao agente causador.
A apresentação clássica é localizada e benigna, com placas bem delimitadas, eritemato violáceas, por vezes bolhosas ou erosadas, que deixam hiperpigmentação pós inflamatória marcante.
A variante bolhosa generalizada pode simular síndrome de Stevens Johnson e necrólise epidérmica tóxica, exigindo reconhecimento rápido e suporte intensivo quando há descolamento epidérmico extenso.
Epidemiologia
Fatores de risco
- A ocorrência depende da exposição a um fármaco culpado em indivíduo suscetível.
- Sulfonamidas são os medicamentos mais frequentemente implicados e correspondem a grande parte dos casos, com destaque para lesões genitais.
- Anti inflamatórios não esteroidais, especialmente naproxeno e derivados da pirazolona, também são causas importantes e podem ter predileção pelos lábios.
- Outros fármacos associados incluem tetraciclinas, fenolftaleína, barbitúricos, ácido acetilsalicílico, anticoncepcionais orais e carbamazepina.
- Alimentos e radiação ultravioleta também foram descritos como potenciais precipitantes de exacerbações.
Doenças associadas
- As lesões acometem com frequência mucosa oral e genital, além de face, mãos e pés.
- Lábios, palmas, plantas, glande e virilhas são locais comuns e podem coincidir com sítios de reativação do herpes simples.
- A erupção fixa não pigmentada é classicamente associada à pseudoefedrina, mas também pode ocorrer com anti inflamatórios não esteroidais, paracetamol e tetraidrozolina.
- A variante bolhosa generalizada apresenta sobreposição clínica com síndrome de Stevens Johnson e necrólise epidérmica tóxica, mas costuma ter latência mais curta e menor acometimento de mucosas.
Patogênese
O dano tecidual é mediado principalmente por células T CD8+ intraepidérmicas com fenótipo de memória efetora, que permanecem residentes na pele por longos períodos após a resolução clínica da lesão.
Após a reexposição ao fármaco, mastócitos próximos à epiderme liberam TNF alfa, auxiliando a ativação das células T CD8+ residentes.
Uma vez ativadas, essas células liberam interferon gama e mediadores citotóxicos, levando à morte dos queratinócitos adjacentes.
A inflamação é amplificada pelo recrutamento de células T CD4+, células T CD8+ e neutrófilos da circulação.
Na fase estabelecida, células T reguladoras CD4+ FoxP3+ migram para a epiderme e contribuem para a resolução do processo inflamatório.
Clínica
- A cronologia é uma pista central. O episódio inicial costuma surgir 1 a 2 semanas após a administração da medicação. Em reexposições, as lesões aparecem rapidamente, geralmente entre 30 minutos e 8 horas, com média aproximada de 2 horas.
- O início da lesão pode ser precedido por sensação local de queimação.
- A morfologia típica é de placas edematosas, pruriginosas, bem delimitadas, eritemato violáceas, frequentemente com centro mais escuro, bolha ou erosão.
- As lesões tendem a se resolver espontaneamente em 1 a 2 semanas após a suspensão do fármaco e deixam hiperpigmentação pós inflamatória cinza acastanhada.
- Pode haver período refratário após a exposição, durando semanas a meses, de modo que a erupção não surge obrigatoriamente toda vez que o medicamento é administrado.
- Na erupção fixa migratória, alguns sítios previamente acometidos podem não inflamar a cada exposição, enquanto novas áreas surgem simultaneamente.
- A forma não pigmentada apresenta placas grandes, dolorosas e vermelho vivas, que resolvem sem hiperpigmentação residual.
- A variante linear pode simular líquen plano linear.
- A forma vulvar pode se apresentar como vulvite erosiva simétrica nos lábios maiores, lábios menores e períneo.
- A erupção fixa bolhosa generalizada cursa com bolhas e erosões extensas e pode simular síndrome de Stevens Johnson e necrólise epidérmica tóxica.
Classificação
- As variantes clínicas incluem forma clássica pigmentada, forma não pigmentada, forma linear, forma vulvar e erupção fixa bolhosa generalizada.
- A forma clássica pigmentada apresenta placas eritemato violáceas recorrentes no mesmo local, frequentemente com centro escuro, bolha ou erosão, seguidas por hiperpigmentação pós inflamatória.
- A forma não pigmentada apresenta placas grandes, dolorosas e vermelho vivas, sem hiperpigmentação residual.
- A forma linear pode simular líquen plano linear.
- A forma vulvar manifesta se como vulvite erosiva simétrica.
- A erupção fixa bolhosa generalizada é a variante grave, com bolhas e erosões extensas, podendo simular síndrome de Stevens Johnson e necrólise epidérmica tóxica.
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Complicações e cuidados
- A complicação mais comum é hiperpigmentação pós inflamatória persistente.
- Lesões bolhosas ou erosivas podem cursar com dor, infecção secundária e limitação funcional, especialmente em mucosas oral, genital ou vulvar.
- A erupção fixa bolhosa generalizada pode apresentar descolamento epidérmico extenso, necessidade de internação, risco de infecção, distúrbios hidroeletrolíticos, dor intensa e mortalidade significativa.
- Rotulagem inadequada de alergia a múltiplos medicamentos pode limitar desnecessariamente tratamentos futuros.
Prognóstico
O curso habitual é benigno.
As lesões resolvem espontaneamente em dias a poucas semanas após a suspensão do medicamento causador, geralmente deixando hiperpigmentação residual.
A recorrência é esperada quando há reexposição ao fármaco culpado.
A principal exceção é a erupção fixa bolhosa generalizada, que tem prognóstico mais reservado e pode apresentar mortalidade comparável à da síndrome de Stevens Johnson e necrólise epidérmica tóxica em casos extensos.
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Referências
- Fixed drug eruption: pathogenesis and diagnostic tests. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009.
- Guideline for the diagnosis of drug hypersensitivity reactions. Allergo J Int. 2015.
- Generalized bullous fixed drug eruption is distinct from Stevens Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis by immunohistopathological features. J Am Acad Dermatol. 2014.
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