Erupção fixa por droga
FarmacodermiaPadrão inflamatório(Erupção fixa por drogas, Erupção fixa medicamentosa, Erupção fixa a drogas, Erupção fixa bolhosa generalizada)
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Conceito
A erupção fixa a drogas é uma reação adversa medicamentosa caracterizada por lesões que recorrem no mesmo local após cada reexposição ao agente causador.
O quadro clássico é localizado e benigno: placas bem delimitadas, eritêmato-violáceas, por vezes bolhosas ou erosadas, que deixam hiperpigmentação pós-inflamatória marcante.
A variante bolhosa generalizada pode simular síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica e exige reconhecimento rápido e suporte intensivo quando há descolamento epidérmico extenso.
Epidemiologia
Fatores de risco e doenças associadas
- Exposição ao fármaco culpado em indivíduo suscetível
- Alimentos e radiação ultravioleta, descritos como possíveis precipitantes de exacerbações
- Acometimento frequente de mucosa oral e genital, além de face, mãos e pés
- Lábios, palmas, plantas, glande e virilhas: locais comuns, que podem coincidir com sítios de reativação do herpes simples
- Variante bolhosa generalizada: sobreposição clínica com síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, mas com latência mais curta e menor acometimento de mucosas
Medicamentos associados
- Sulfonamidas, os fármacos mais frequentemente implicados e responsáveis por grande parte dos casos, com destaque para lesões genitais
- Anti-inflamatórios não esteroidais, especialmente naproxeno e derivados da pirazolona, com possível predileção pelos lábios
- Tetraciclinas
- Fenolftaleína
- Barbitúricos
- Ácido acetilsalicílico
- Anticoncepcionais orais
- Carbamazepina
Erupção fixa não pigmentada
- Pseudoefedrina, associação clássica
- Anti-inflamatórios não esteroidais
- Paracetamol
- Tetraidrozolina
Patogênese
O dano tecidual é mediado principalmente por células T CD8+ intraepidérmicas com fenótipo de memória efetora, que permanecem residentes na pele por longos períodos após a resolução clínica da lesão.
Depois da reexposição ao fármaco, mastócitos próximos à epiderme liberam TNF-alfa e auxiliam a ativação dessas células T CD8+ residentes.
Uma vez ativadas, elas liberam interferon-gama e mediadores citotóxicos, o que leva à morte dos queratinócitos adjacentes.
O recrutamento de células T CD4+, células T CD8+ e neutrófilos da circulação amplifica a inflamação.
Na fase estabelecida, células T reguladoras CD4+ FoxP3+ migram para a epiderme e contribuem para a resolução do processo inflamatório.
Clínica
- Episódio inicial 1 a 2 semanas após a administração do medicamento
- Na reexposição, lesões em 30 minutos a 8 horas, com média aproximada de 2 horas
- Sensação local de queimação pode preceder a lesão
- Placas edematosas, pruriginosas, bem delimitadas, eritêmato-violáceas, muitas vezes com centro mais escuro, bolha ou erosão
- Resolução espontânea em 1 a 2 semanas após a suspensão do fármaco, deixando hiperpigmentação pós-inflamatória cinza-acastanhada
- Período refratário de semanas a meses: a erupção não surge obrigatoriamente a cada administração do medicamento
- Erupção fixa migratória: sítios previamente acometidos podem não inflamar em nova exposição, enquanto surgem áreas novas ao mesmo tempo
Variantes
- Não pigmentada: placas grandes, dolorosas e vermelho-vivas, que resolvem sem hiperpigmentação residual
- Linear: pode simular líquen plano linear
- Vulvar: vulvite erosiva simétrica em lábios maiores, lábios menores e períneo
- Bolhosa generalizada: bolhas e erosões extensas, que podem simular síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica
Classificação
- As variantes clínicas incluem forma clássica pigmentada, forma não pigmentada, forma linear, forma vulvar e erupção fixa bolhosa generalizada.
- A forma clássica pigmentada apresenta placas eritêmato-violáceas recorrentes no mesmo local, muitas vezes com centro escuro, bolha ou erosão, seguidas de hiperpigmentação pós-inflamatória.
- A forma não pigmentada apresenta placas grandes, dolorosas e vermelho-vivas, sem hiperpigmentação residual.
- A forma linear pode simular líquen plano linear.
- A forma vulvar manifesta-se como vulvite erosiva simétrica.
- A erupção fixa bolhosa generalizada é a variante grave, com bolhas e erosões extensas, e pode simular síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.
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Complicações e cuidados
- Hiperpigmentação pós-inflamatória persistente, a complicação mais comum
- Dor, infecção secundária e limitação funcional nas lesões bolhosas ou erosivas, sobretudo em mucosa oral, genital ou vulvar
- Erupção fixa bolhosa generalizada: descolamento epidérmico extenso, necessidade de internação, infecção, distúrbio hidroeletrolítico, dor intensa e mortalidade significativa
- Rotulagem inadequada de alergia a múltiplos medicamentos, que limita desnecessariamente tratamentos futuros
Prognóstico
O curso habitual é benigno.
As lesões resolvem espontaneamente em dias a poucas semanas após a suspensão do medicamento causador, em geral deixando hiperpigmentação residual.
A recorrência é esperada sempre que houver reexposição ao fármaco culpado.
A exceção é a erupção fixa bolhosa generalizada, de prognóstico mais reservado, com mortalidade comparável à da síndrome de Stevens-Johnson e da necrólise epidérmica tóxica nos casos extensos.
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Referências
- Fixed drug eruption: pathogenesis and diagnostic tests. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009.
- Guideline for the diagnosis of drug hypersensitivity reactions. Allergo J Int. 2015.
- Generalized bullous fixed drug eruption is distinct from Stevens Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis by immunohistopathological features. J Am Acad Dermatol. 2014.
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