Erupção liquenoide por droga

A erupção liquenoide por droga é uma reação adversa cutânea caracterizada por pápulas e placas eritêmato-violáceas, poligonais e simétricas, que lembram o líquen plano idiopático, mas raramente reproduzem todas as suas características.

É uma reação incomum, de prevalência crescente nas últimas décadas.

Compartilha achados clínicos e histopatológicos com o líquen plano, o que dificulta o diagnóstico e a identificação do fármaco causal.

A latência prolongada entre o início do fármaco e o surgimento das lesões é a característica mais marcante.

Reação incomum, porém com prevalência crescente, atribuída ao surgimento de novos fármacos causais como biológicos, inibidores da tirosina quinase e inibidores de checkpoint imune.

A idade média de acometimento é de cerca de 58,5 anos (variação de 1 mês a 92 anos), discretamente superior à do líquen plano clássico (30 a 60 anos).

Ambos os sexos são igualmente afetados.

A toxicidade cutânea é o efeito adverso mais frequente da terapia com inibidores de checkpoint imune, ocorrendo em mais de um terço dos pacientes.

Em uma revisão de 323 casos, os inibidores de checkpoint foram os fármacos causais mais frequentes (42,1%), seguidos pelos inibidores da tirosina quinase (12%) e pelos anticorpos anti-TNF-alfa (4%).

Doença mediada por linfócitos T, com morte dos queratinócitos induzida por células T citotóxicas CD8+.

Caracteriza-se por níveis elevados de IFN-gama, característica comum ao líquen plano.

A ativação de células dendríticas plasmocitoides contribui, amplificando a secreção de IFN-gama pelas células T citotóxicas.

Uma hipótese propõe reatividade cruzada, na qual o fármaco atua como hapteno ligando-se aos queratinócitos, e tanto o fármaco quanto os queratinócitos funcionam como antígenos que desencadeiam a resposta imune.

Os inibidores de checkpoint aumentam a ativação das células T: o bloqueio do eixo PD-1/PD-L1 potencializa respostas T pré-existentes específicas ao tumor nos tecidos periféricos, enquanto o bloqueio de CTLA-4 abole a inibição durante o priming das células T nos linfonodos; ambos elevam o efeito citotóxico das células CD8+ e explicam a morte dos queratinócitos.

Ao contrário do líquen plano idiopático, a forma induzida por droga não se associa a nenhum tipo específico de HLA.

O curso é geralmente benigno; nenhum caso descrito em grandes revisões evoluiu com sintomas graves ou ameaçadores à vida.

O risco de progressão para reação adversa cutânea grave, como necrólise epidérmica tóxica, é baixo.

A resolução costuma ocorrer após a retirada do fármaco, mas de forma lenta, com mediana de cerca de 14 semanas, podendo levar de 3 a 24 meses.

Nas reações por inibidor de checkpoint, as lesões podem persistir mesmo após a suspensão do fármaco.

A hiperpigmentação residual é frequente.