Esclerodermia localizada (morfeia)
Conceito
A esclerodermia localizada, ou morfeia, é uma doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo caracterizada por inflamação e esclerose (fibrose) da pele e dos tecidos subjacentes.
Separa-se da esclerose sistêmica pela ausência de esclerodactilia, fenômeno de Raynaud, alterações à capilaroscopia e acometimento visceral.
Não evolui para esclerose sistêmica.
Conforme a extensão e a profundidade da fibrose, pode acometer também tecido celular subcutâneo, fáscia, músculo e osso.
Em subtipos lineares craniofaciais, pode haver comprometimento do sistema nervoso central e ocular.
Apesar de possíveis manifestações extracutâneas, é considerada uma doença essencialmente cutânea, com evolução classicamente benigna e autolimitada nas formas superficiais.
Epidemiologia
É uma doença rara, com incidência anual estimada entre 4 e 27 casos por milhão de pessoas.
Observam-se dois picos de incidência: um entre 2 e 14 anos e outro na quinta década de vida.
Cerca de dois terços dos casos surgem em adultos, porém em crianças a morfeia é 6 a 10 vezes mais comum que a esclerose sistêmica.
A idade média de início é de aproximadamente 10 anos na forma juvenil e 45 anos na forma adulta.
Há predomínio feminino, com relação mulher:homem de 2,6:1 a 4:1.
A morfeia linear não apresenta predileção por sexo.
É mais frequente em brancos, seguidos de hispânicos e latino-americanos, mas pode acometer qualquer fototipo.
O subtipo mais comum em adultos é a morfeia em placa; em crianças e adolescentes, é a forma linear (40% a 65% da morfeia juvenil).
As frequências aproximadas dos subtipos são: placa (mais de 50%), linear (20%), generalizada (13%) e profunda (11%).
História familiar de doença do tecido conjuntivo ou autoimune ocorre em 22% das crianças e 11% dos adultos.
Fatores de risco e doenças associadas
- sexo feminino
- predisposição genética (HLA-DRB1*04:04, HLA-B*37)
- história familiar de doenças autoimunes ou do tecido conjuntivo
- trauma cutâneo local
- radioterapia
- cirurgia prévia no local
- infecção por Borrelia em áreas endêmicas
- medicamentos (bleomicina, bromocriptina, D-penicilamina)
- vacinação BCG e adjuvantes
- autoimunidade concomitante e familiar
- artrite reumatoide
- tireoidite autoimune
- esclerose múltipla
- diabetes melito tipo 1
- líquen escleroso (sobreposição)
- positividade de ANA, anti-histona e anti-DNA de fita simples
Patogênese
Resulta da combinação de predisposição genética e gatilho ambiental em indivíduos suscetíveis.
A lesão vascular inicial (injúria endotelial, redução da densidade capilar) desencadeia inflamação, seguida da liberação de citocinas profibróticas do perfil Th2 (IL-4, IL-6 e TGF-beta), com proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno.
Reconhecem-se três fases: inflamatória precoce, fibrótica/esclerótica e atrófica tardia.
Na fase inicial há infiltrado de linfócitos T (predominantemente CD4+), plasmócitos e eosinófilos, com redução de células T reguladoras e citocinas associadas ao IFN-gama (CXCL-9, CXCL-10, CXCL-11) e ao perfil Th1/Th17.
Ocorre então mudança para perfil Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13), com diferenciação de miofibroblastos e produção excessiva de colágeno tipos I e III e de proteínas da matriz extracelular.
Há regulação positiva de moléculas de adesão (E-selectina, VCAM-1) e alteração da distribuição dos dendrócitos dérmicos CD34+.
As associações genéticas incluem HLA-DRB1*04:04 e HLA-B*37, distintas das da esclerose sistêmica, indicando entidade imunogeneticamente diferente.
Até 50% dos pacientes apresentam autoanticorpos: antinuclear (ANA), anti-histona e anti-DNA de fita simples (ssDNA).
Gatilhos ambientais descritos: trauma cutâneo, cirurgia, radiação/radioterapia, medicamentos (bleomicina, bromocriptina e D-penicilamina), infecções (Borrelia, principalmente na Europa e no Japão, associada a Borrelia afzelii e Borrelia garinii; vírus Epstein-Barr e varicela-zóster) e vacinação BCG ou adjuvantes.
Há maior frequência de autoimunidade concomitante e familiar (artrite reumatoide, tireoidite autoimune, esclerose múltipla e diabetes melito tipo 1).
Clínica
- Morfeia em placa: subtipo mais comum em adultos
- placas ovais ou arredondadas em tronco e extremidades proximais, região submamária, virilha e abdome inferior
- fase inicial com mácula ou placa eritemato-violácea ou edematosa, de expansão centrífuga
- anel lilás (halo violáceo) na borda ativa, indicando atividade inflamatória
- evolução para placa indurada, esclerótica, de cor marfim ou hiperpigmentada, com superfície brilhante
- placas alopécicas e anidróticas, com orifícios foliculares proeminentes
- predileção por áreas de pressão
- fase tardia com pele fina, enrugada, atrófica e discrômica
- Morfeia gutata: máculas e placas pequenas, branco-nacaradas, superficiais, pouco induradas, no tronco superior, sem anel lilás
- Atrofodermia idiopática de Pasini e Pierini (morfeia superficial): placas hiperpigmentadas acinzentadas, atróficas, bem demarcadas, com bordas em queda de penhasco, em tronco e braços de mulheres jovens
- Atrofodermia linear de Moulin: variante linear crônica não progressiva, de curso benigno
- Morfeia linear: subtipo mais comum em crianças
- lesões lineares ou em faixa, frequentemente seguindo as linhas de Blaschko
- locais mais comuns: membros inferiores, seguidos de superiores, cabeça e tronco
- pode acometer músculo, fáscia e osso, com discrepância no comprimento dos membros, atrofia muscular, miosite e contraturas articulares
- morfeia em golpe de sabre (en coup de sabre): depressão linear atrófica frontoparietal ou parasagital, com alopecia cicatricial quando acomete o couro cabeludo
- síndrome de Parry-Romberg (hemiatrofia facial progressiva): atrofia unilateral de derme, subcutâneo, músculo e osso, poupando a pele superficial, podendo envolver palato, gengiva e língua
- Morfeia generalizada: quatro ou mais placas induradas, maiores que 3 cm, em dois ou mais sítios anatômicos, com distribuição simétrica e poupando os dedos
- Morfeia panesclerótica incapacitante: forma grave da infância, circunferencial, com acometimento de subcutâneo, fáscia, músculo e osso, cursando com contraturas, úlceras e mortalidade
- Morfeia profunda (profunda solitária): acomete derme reticular profunda, subcutâneo e fáscia, com pele sobrejacente normal, aspecto de pseudocelulite ou hiperpigmentada
- Morfeia bolhosa: rara, com bolhas subepidérmicas tensas por obstrução linfática, geralmente em membros inferiores
- Morfeia nodular ou queloidiana: nódulos escleróticos hiperpigmentados que simulam queloides
- Sobreposição morfeia-líquen escleroso
- Morfeia mista: combinação de dois ou mais tipos, presente em cerca de 15% da morfeia juvenil
- manifestações extracutâneas mais frequentes nas formas linear e generalizada: musculoarticulares (miosite, fasciíte, artrite), neurológicas (cefaleia, migrânea, convulsões, epilepsia) e oculares (uveíte)
Classificação
- Tipo limitado: morfeia em placa, morfeia gutata, atrofodermia de Pasini e Pierini
- Tipo generalizado: morfeia generalizada, morfeia panesclerótica incapacitante, fasciíte eosinofílica (síndrome de Shulman)
- Tipo linear: morfeia dos membros, morfeia em golpe de sabre, hemiatrofia facial progressiva (síndrome de Parry-Romberg)
- Tipo profundo: morfeia profunda
- Tipo misto: combinação de dois ou mais dos tipos anteriores
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Manejo Assinante
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Complicações e cuidados
- hiperpigmentação residual e atrofia cutânea
- contraturas articulares e limitação de movimento
- discrepância de comprimento e encurtamento de membros
- atrofia muscular e miosite
- deformidades faciais e craniofacianas
- alopecia cicatricial (golpe de sabre)
- acometimento neurológico (cefaleia, migrânea, convulsões, epilepsia, neuralgia do trigêmeo, hemiparesia)
- acometimento ocular (uveíte, exoftalmia)
- úlceras extensas e comprometimento da cicatrização na forma panesclerótica
- carcinoma espinocelular em lesões de morfeia profunda
- osteoma cutis em lesões de morfeia profunda
- dificuldade respiratória por efeito constritivo na forma generalizada
- desfiguração estética e sofrimento psicológico
Prognóstico
A morfeia raramente ameaça a vida, mas tem curso crônico e recidivante-remitente, com potencial de morbidade cumulativa.
A morfeia em placa superficial costuma ser autolimitada, amolecendo ao longo de 3 a 5 anos.
A morfeia generalizada tem pior prognóstico, e a resolução espontânea é incomum.
Recidivas ocorrem em cerca de um quarto dos pacientes (27% em crianças e 17% em adultos), com mediana de 26 meses até a primeira recidiva.
Fatores de risco para recidiva incluem idade de início, morfeia linear dos membros, tipo generalizado, atraso no início do tratamento e ANA positivo.
A morfeia linear da infância tem curso mais grave e maior risco de dano funcional, exigindo seguimento multidisciplinar prolongado.
As sequelas (atrofia, contraturas e discromia) podem ser permanentes, e a atrofia pode progredir mesmo após a regressão da esclerose.
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Referências
- Morphea: The 2023 update. Frontiers in Medicine. 2023.
- European Dermatology Forum S1-guideline on the diagnosis and treatment of sclerosing diseases of the skin, Part 1: localized scleroderma, systemic sclerosis and overlap syndromes. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2017.
- Localized scleroderma: clinical spectrum and therapeutic update. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2015.
- What Is New in Morphea - Narrative Review on Molecular Aspects and New Targeted Therapies. Journal of Clinical Medicine. 2024.
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