Esclerodermia localizada (morfeia)

A esclerodermia localizada, ou morfeia, é uma doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo caracterizada por inflamação e esclerose (fibrose) da pele e dos tecidos subjacentes.

Separa-se da esclerose sistêmica pela ausência de esclerodactilia, fenômeno de Raynaud, alterações à capilaroscopia e acometimento visceral.

Não evolui para esclerose sistêmica.

Conforme a extensão e a profundidade da fibrose, pode acometer também tecido celular subcutâneo, fáscia, músculo e osso.

Em subtipos lineares craniofaciais, pode haver comprometimento do sistema nervoso central e ocular.

Apesar de possíveis manifestações extracutâneas, é considerada uma doença essencialmente cutânea, com evolução classicamente benigna e autolimitada nas formas superficiais.

É uma doença rara, com incidência anual estimada entre 4 e 27 casos por milhão de pessoas.

Há dois picos de incidência: um entre 2 e 14 anos e outro na quinta década de vida.

Cerca de dois terços dos casos surgem em adultos, mas em crianças a morfeia é 6 a 10 vezes mais comum que a esclerose sistêmica.

A idade média de início é de aproximadamente 10 anos na forma juvenil e 45 anos na forma adulta.

Há predomínio feminino, com relação mulher:homem de 2,6:1 a 4:1.

A morfeia linear não tem predileção por sexo.

É descrita com maior frequência em pessoas de pele clara, seguidas de hispânicos e latino-americanos (categorias autodeclaradas nos estudos), mas pode acometer qualquer fototipo.

O subtipo mais comum em adultos é a morfeia em placa; em crianças e adolescentes, a forma linear (40% a 65% da morfeia juvenil).

As frequências aproximadas dos subtipos são: placa (mais de 50%), linear (20%), generalizada (13%) e profunda (11%).

História familiar de doença do tecido conjuntivo ou autoimune ocorre em 22% das crianças e 11% dos adultos.

Resulta da combinação de predisposição genética e fator ambiental desencadeante em indivíduos suscetíveis.

A lesão vascular inicial (injúria endotelial, redução da densidade capilar) desencadeia inflamação, seguida da liberação de citocinas profibróticas do perfil Th2 (IL-4, IL-6 e TGF-beta), com proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno.

Reconhecem-se três fases: inflamatória precoce, fibrótica ou esclerótica e atrófica tardia.

Na fase inicial há infiltrado de linfócitos T (predominantemente CD4+), plasmócitos e eosinófilos, com redução de células T reguladoras e citocinas associadas ao IFN-gama (CXCL-9, CXCL-10, CXCL-11) e ao perfil Th1/Th17.

Segue-se a mudança para o perfil Th2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13), com diferenciação de miofibroblastos e produção excessiva de colágeno tipos I e III e de proteínas da matriz extracelular.

Há regulação positiva de moléculas de adesão (E-selectina, VCAM-1) e alteração da distribuição dos dendrócitos dérmicos CD34+.

As associações genéticas incluem HLA-DRB1*04:04 e HLA-B*37, distintas das da esclerose sistêmica, o que indica entidade imunogeneticamente diferente.

Até 50% dos pacientes apresentam autoanticorpos: antinuclear (ANA), anti-histona e anti-DNA de fita simples (ssDNA).

Fatores ambientais desencadeantes descritos: trauma cutâneo, cirurgia, radiação e radioterapia, medicamentos (bleomicina, bromocriptina e D-penicilamina), infecções (Borrelia, principalmente na Europa e no Japão, associada a Borrelia afzelii e Borrelia garinii; vírus Epstein-Barr e varicela-zóster) e vacinação BCG ou adjuvantes.

Há maior frequência de autoimunidade concomitante e familiar (artrite reumatoide, tireoidite autoimune, esclerose múltipla e diabetes melito tipo 1).

A morfeia raramente ameaça a vida, mas tem curso crônico e recidivante-remitente, com potencial de morbidade cumulativa.

A morfeia em placa superficial costuma ser autolimitada, amolecendo ao longo de 3 a 5 anos.

A morfeia generalizada tem pior prognóstico, e a resolução espontânea é incomum.

Recidivas ocorrem em cerca de um quarto dos pacientes (27% em crianças e 17% em adultos), com mediana de 26 meses até a primeira recidiva.

Fatores de risco para recidiva incluem idade de início, morfeia linear dos membros, tipo generalizado, atraso no início do tratamento e ANA positivo.

A morfeia linear da infância tem curso mais grave e maior risco de dano funcional, exigindo seguimento multidisciplinar prolongado.

As sequelas (atrofia, contraturas e discromia) podem ser permanentes, e a atrofia pode progredir mesmo após a regressão da esclerose.