Esclerodermia sistêmica
Padrão inflamatório(Esclerose sistêmica, Esclerodermia, Esclerose sistêmica cutânea limitada, Esclerose sistêmica cutânea difusa, Síndrome CREST, Esclerose sistêmica sine scleroderma, Systemic sclerosis)
Conceito
Doença autoimune crônica do tecido conjuntivo definida por uma tríade patogênica: vasculopatia de pequenos vasos, desregulação imune com produção de autoanticorpos e fibrose progressiva da pele e de órgãos internos.
O acometimento cutâneo é o achado central e permite classificar a doença em duas formas principais conforme a extensão do espessamento, mas a morbidade e a mortalidade decorrem principalmente do envolvimento visceral.
O curso clínico é heterogêneo e imprevisível, o que torna o rastreio sistemático dos órgãos-alvo parte indissociável do diagnóstico.
É a principal causa de fenômeno de Raynaud secundário.
Epidemiologia
Predomina no sexo feminino, com proporção aproximada de três mulheres para cada homem.
A idade típica de início situa-se entre 30 e 50 anos.
O fenômeno de Raynaud está presente em cerca de 95% dos pacientes e costuma ser a primeira manifestação clínica, podendo anteceder o diagnóstico em muitos anos, sobretudo na forma cutânea limitada.
O anticorpo antinuclear é positivo em mais de 90% dos casos.
A doença pulmonar intersticial ocorre em 50% a 65% dos pacientes e o acometimento gastrointestinal em até 90%.
Cerca de metade dos pacientes desenvolve úlcera digital ao longo da doença, e aproximadamente 75% dos que as desenvolvem apresentam a primeira lesão nos cinco primeiros anos.
A crise renal esclerodérmica acomete 5% a 10% dos pacientes e é quase restrita à forma cutânea difusa.
Menos de 5% dos pacientes têm a forma sine scleroderma.
Em estudos de progressão da doença pulmonar intersticial, a categoria autodeclarada de afrodescendentes associou-se a pior evolução, assim como a positividade do anti-Scl-70.
Fatores de risco e doenças associadas
Preditores de crise renal esclerodérmica
- Forma cutânea difusa de início recente
- Espessamento cutâneo rapidamente progressivo
- Corticoterapia, sobretudo em doses altas, que precipita a crise
- Monitorização da pressão arterial obrigatória nesses pacientes
Autoanticorpos
- Anti-RNA polimerase III positivo: crise renal esclerodérmica, doença cutânea extensa e neoplasia interna associada, sendo o câncer de mama a mais frequente
- Anti-Scl-70 (antitopoisomerase I) positivo: doença pulmonar intersticial progressiva
- Anticentrômero positivo: hipertensão arterial pulmonar e úlceras digitais
- Tabagismo e exposição ao frio, que desencadeiam e agravam a isquemia digital
- Refluxo gastroesofágico não controlado, que agrava a doença pulmonar intersticial por aspiração
- Doença pulmonar intersticial (70%), com rastreio obrigatório por tomografia de alta resolução e prova de função pulmonar
- Hipertensão arterial pulmonar, com rastreio por ecocardiograma e confirmação por cateterismo cardíaco direito
- Acometimento gastrointestinal (90%), o local mais frequente de doença visceral; aumenta a morbidade sem aumentar a mortalidade
- Lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite/polimiosite, artrite reumatoide e síndrome de Sjögren nas síndromes de sobreposição
Patogênese
A disfunção vascular da microcirculação é o evento mais precoce e consiste em lesão endotelial com aumento do VEGF, extravasamento vascular, angiogênese anômala, vasoespasmo, proliferação da íntima, obstrução luminal, destruição capilar e desvascularização.
Segue-se a produção de autoanticorpos (anticentrômero, anti-Scl-70/antitopoisomerase I e anti-RNA polimerase III) e a ativação de linfócitos T dirigida a autoantígenos, com perfil predominantemente Th2.
Há aumento de citocinas e fatores de crescimento profibróticos (IL-2, IL-13, IL-17, TGF-beta, PDGF, CTGF, interferon e endotelina-1), que promovem acúmulo de miofibroblastos nos tecidos afetados.
O resultado é a produção excessiva de colágeno dos tipos I e III e de outras proteínas da matriz extracelular, como proteoglicanos, fibronectinas e integrinas beta-1.
A CXCL4 é biomarcador de fibrose cutânea, fibrose pulmonar e hipertensão arterial pulmonar.
Clínica
- Fenômeno de Raynaud: mudança de cor em pelo menos duas fases nos dedos, e com frequência nos artelhos, desencadeada por frio ou emoção, em geral com palidez seguida de cianose ou hiperemia reativa
- Edema das mãos (dedos edemaciados): aumento difuso e habitualmente não depressível do volume das partes moles dos dedos, que apaga os contornos normais do osso e das articulações
- Fase edematosa precoce: edema depressível dos dedos, manifestação inicial em cerca de 50% dos casos
- Fase indurada: os dedos edemaciados endurecem e a pele torna-se tensa e brilhante
- Fase atrófica tardia: atrofia cutânea com contraturas em flexão dos dedos
- Esclerodactilia: espessamento cutâneo dos dedos distal às articulações metacarpofalângicas e proximal às interfalângicas proximais
- Úlceras de ponta de dedo: úlceras distais ou ao nível da interfalângica proximal, não atribuíveis a trauma, atribuídas ao próprio trauma repetido sobre a pele fibrótica
- Cicatrizes puntiformes digitais: áreas deprimidas nas polpas digitais resultantes de isquemia, e não de trauma ou causa exógena
- Telangiectasias em tapete: máculas vasculares arredondadas, bem delimitadas, de bordas retas e aspecto de "esteira", que empalidecem à compressão e enchem lentamente ao alívio da pressão, em face, lábios, mucosa oral e palmas
- Calcinose cutânea: depósitos cálcicos firmes, em geral sobre proeminências articulares, que podem ulcerar e drenar material esbranquiçado
- Discromia em "sal e pimenta": hipopigmentação do tronco superior e da face com preservação da pigmentação perifolicular, o que resulta em pontos pigmentados dentro da área acrômica, lembrando vitiligo em repigmentação
- Hiperpigmentação difusa em áreas fotoexpostas ou de pressão
- Xerose e prurido cutâneo
- Fácies esclerodérmica: perda das rugas de expressão, nariz afilado ("em bico de ave") e microstomia (redução da abertura oral)
- Frênulo lingual curto e endurecido, com limitação da protrusão da língua
- Pterígio inverso ungueal: extensão do hiponíquio aderido à face inferior da lâmina ungueal
- Capilaroscopia periungueal alterada: capilares dilatados (alças ectasiadas) e perda capilar (áreas avasculares), com ou sem hemorragias pericapilares; as alças dilatadas traduzem a angiogênese anômala e a lesão endotelial, e a rarefação capilar traduz a destruição capilar e a desvascularização
- Atrito tendíneo ou bursal palpável
- Artralgia, artrite e contraturas articulares
- Fraqueza muscular proximal por miosite
Classificação
- Esclerose sistêmica cutânea limitada: espessamento cutâneo restrito às extremidades distais aos cotovelos e joelhos (distal às metacarpofalângicas e metatarsofalângicas), com ou sem acometimento da face; menor frequência de doença renal e pulmonar grave; maior risco de hipertensão arterial pulmonar tardia isolada
- Síndrome CREST (variante da forma limitada): calcinose cutânea (40%), fenômeno de Raynaud (99%), disfunção esofágica (90%), esclerodactilia e telangiectasias (90%)
- Esclerose sistêmica sine scleroderma: fenômeno de Raynaud, manifestações viscerais e vasculares e autoanticorpos positivos, sem espessamento cutâneo
- Esclerose sistêmica cutânea difusa: esclerose das extremidades distais e proximais (proximal aos cotovelos e joelhos), além de face e tronco; progressão rápida do espessamento, maior risco de doença visceral grave e maior mortalidade
- Escore cutâneo de Rodnan modificado (mRSS): quantifica o espessamento da pele pela palpação; é o desfecho primário dos ensaios clínicos e correlaciona-se com incapacidade (sobretudo das mãos), dor, fadiga, pior qualidade de vida, maior frequência de acometimento visceral e maior mortalidade
Critérios de classificação ACR/EULAR 2013
- Critério suficiente: espessamento cutâneo dos dedos de ambas as mãos, estendendo-se proximalmente às articulações metacarpofalângicas (9 pontos)
- Espessamento cutâneo dos dedos (contar apenas a maior pontuação): dedos edemaciados (2 pontos) ou esclerodactilia (4 pontos)
- Lesões das pontas dos dedos (contar apenas a maior pontuação): úlceras digitais (2 pontos) ou cicatrizes puntiformes digitais (3 pontos)
- Telangiectasias (2 pontos)
- Capilaroscopia periungueal anormal (2 pontos)
- Hipertensão arterial pulmonar ou doença pulmonar intersticial (máximo de 2 pontos: 2 pontos para cada uma)
- Fenômeno de Raynaud (3 pontos)
- Autoanticorpos relacionados à esclerose sistêmica: anticentrômero, antitopoisomerase I (anti-Scl-70) ou anti-RNA polimerase III (máximo de 3 pontos)
- Soma-se o maior peso de cada categoria; total igual ou maior que 9 classifica esclerose sistêmica definida (sensibilidade de 91% e especificidade de 92%, contra 75% e 72% dos critérios ACR de 1980)
- Não se aplicam a pacientes com espessamento cutâneo que poupa os dedos nem àqueles cujas manifestações sejam melhor explicadas por outra doença esclerodermiforme; são critérios de classificação para estudos, não de diagnóstico
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Procedimentos relacionados Assinante
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Complicações e cuidados
- Doença pulmonar intersticial (principal causa de morte)
- Hipertensão arterial pulmonar (mais frequente na forma cutânea limitada/CREST)
- Crise renal esclerodérmica, caracterizada por hipertensão aguda e elevação rápida da creatinina
- Úlceras digitais com dor, incapacidade das mãos, infecção, gangrena e amputação digital
- Calcinose ulcerada
- Contraturas em flexão dos dedos e incapacidade funcional das mãos
- Disfagia e dismotilidade do esôfago distal (90%), com aspiração e esofagite
- Gastroparesia
- Ectasia vascular antral gástrica ("estômago em melancia", 1% a 20%): dilatação de vasos no antro gástrico com padrão radiado que lembra as listras de uma melancia, causa de sangramento crônico
- Dismotilidade do intestino delgado e do grosso, com supercrescimento bacteriano
- Hipotonia do esfíncter anal, com incontinência fecal
- Fibrose miocárdica, com cardiomiopatia restritiva e arritmias
- Aumento do risco de aterosclerose, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral
- Desnutrição grave
Prognóstico
A sobrevida em 10 anos é de cerca de 50% na forma cutânea difusa e de cerca de 70% na forma cutânea limitada.
A menor frequência de acometimento renal e pulmonar grave na forma limitada explica sua melhor sobrevida global.
A doença pulmonar intersticial é hoje a principal causa de morte e progride sobretudo nos cinco primeiros anos de doença nos casos mais graves.
São indicadores de pior sobrevida: idade mais avançada ao diagnóstico, sexo masculino, pertencer à categoria autodeclarada de afrodescendentes, baixo nível socioeconômico, elevação da velocidade de hemossedimentação, anemia, atrito tendíneo palpável e acometimento de órgão maior (miosite, doença cutânea extensa, envolvimento cardíaco, doença pulmonar intersticial e hipertensão arterial pulmonar).
A progressão do espessamento cutâneo acompanha maior frequência de acometimento visceral e maior mortalidade.
As úlceras digitais associam-se a pior prognóstico e a maior risco de acometimento de órgão interno.
O acometimento gastrointestinal grave associa-se a maior risco de morte.
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Referências
Achados (clique para explorar)
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