Esclerodermia sistêmica
Conceito
Doença autoimune crônica do tecido conjuntivo definida por uma tríade patogênica: vasculopatia de pequenos vasos, desregulação imune com produção de autoanticorpos e fibrose progressiva da pele e de órgãos internos.
O acometimento cutâneo é o achado central e permite classificar a doença em duas formas principais conforme a extensão do espessamento, mas a morbidade e a mortalidade decorrem principalmente do envolvimento visceral.
O curso clínico é heterogêneo e imprevisível, o que torna o rastreio sistemático dos órgãos-alvo parte indissociável do diagnóstico.
É a principal causa de fenômeno de Raynaud secundário.
Epidemiologia
Predomina no sexo feminino, com proporção aproximada de três mulheres para cada homem.
A idade típica de início situa-se entre 30 e 50 anos.
O fenômeno de Raynaud está presente em cerca de 95% dos pacientes e costuma ser a primeira manifestação clínica, podendo anteceder o diagnóstico em muitos anos, sobretudo na forma cutânea limitada.
O anticorpo antinuclear é positivo em mais de 90% dos casos.
A doença pulmonar intersticial ocorre em 50% a 65% dos pacientes e o acometimento gastrointestinal em até 90%.
Cerca de metade dos pacientes desenvolve úlcera digital ao longo da doença, e aproximadamente 75% dos que as desenvolvem apresentam a primeira lesão nos cinco primeiros anos.
A crise renal esclerodérmica acomete 5% a 10% dos pacientes e é quase restrita à forma cutânea difusa.
Menos de 5% dos pacientes têm a forma sine scleroderma.
Em estudos de progressão da doença pulmonar intersticial, a categoria autodeclarada de afrodescendentes associou-se a pior evolução, assim como a positividade do anti-Scl-70.
Fatores de risco e doenças associadas
- Forma cutânea difusa de início recente (risco de crise renal esclerodérmica)
- Espessamento cutâneo rapidamente progressivo (risco de crise renal esclerodérmica)
- Anti-RNA polimerase III positivo (risco de crise renal esclerodérmica e de doença cutânea extensa)
- Corticoterapia, sobretudo em doses altas (precipita a crise renal esclerodérmica)
- Anti-Scl-70 (antitopoisomerase I) positivo (risco de doença pulmonar intersticial progressiva)
- Anticentrômero positivo (risco de hipertensão arterial pulmonar e de úlceras digitais)
- Tabagismo e exposição ao frio (desencadeiam e agravam a isquemia digital)
- Refluxo gastroesofágico não controlado (agrava a doença pulmonar intersticial por aspiração)
- Doença pulmonar (70%) - rastreio obrigatório com tomografia de alta resolução e prova de função pulmonar
- Hipertensão arterial pulmonar - rastreio com ecocardiograma e confirmação por cateterismo cardíaco direito
- Acometimento gastrointestinal (90%) - local mais frequente de doença visceral; aumenta a morbidade sem aumentar a mortalidade
- Crise renal esclerodérmica - monitorização da pressão arterial nos pacientes de risco
- Neoplasia interna associada ao anti-RNA polimerase III, sendo o câncer de mama a mais frequente
- Lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite/polimiosite, artrite reumatoide e síndrome de Sjögren nas síndromes de sobreposição
Patogênese
A disfunção vascular da microcirculação é o evento mais precoce e consiste em lesão endotelial com aumento do VEGF, extravasamento vascular, angiogênese anômala, vasoespasmo, proliferação da íntima, obstrução luminal, destruição capilar e desvascularização.
Segue-se a produção de autoanticorpos (anticentrômero, anti-Scl-70/antitopoisomerase I e anti-RNA polimerase III) e a ativação de linfócitos T dirigida a autoantígenos, com perfil predominantemente Th2.
Há aumento de citocinas e fatores de crescimento profibróticos (IL-2, IL-13, IL-17, TGF-beta, PDGF, CTGF, interferon e endotelina-1), que promovem acúmulo de miofibroblastos nos tecidos afetados.
O resultado é a produção excessiva de colágeno dos tipos I e III e de outras proteínas da matriz extracelular, como proteoglicanos, fibronectinas e integrinas beta-1.
A CXCL4 é biomarcador de fibrose cutânea, fibrose pulmonar e hipertensão arterial pulmonar.
Clínica
- Fenômeno de Raynaud: mudança de cor em pelo menos duas fases nos dedos, e frequentemente nos artelhos, desencadeada por frio ou emoção, geralmente com palidez seguida de cianose e/ou hiperemia reativa
- Edema das mãos (puffy fingers): aumento difuso e habitualmente não depressível do volume das partes moles dos dedos, que apaga os contornos normais do osso e das articulações
- Fase edematosa precoce: edema depressível dos dedos, sinal de apresentação inicial em cerca de 50% dos casos
- Fase indurada: os dedos edemaciados endurecem e a pele torna-se tensa e brilhante
- Fase atrófica tardia: atrofia cutânea com contraturas em flexão dos dedos
- Esclerodactilia: espessamento cutâneo dos dedos distal às articulações metacarpofalângicas e proximal às interfalângicas proximais
- Úlceras de ponta de dedo: úlceras distais ou ao nível da interfalângica proximal, não atribuíveis a trauma, atribuídas ao próprio trauma repetido sobre a pele fibrótica
- Cicatrizes puntiformes digitais: áreas deprimidas nas polpas digitais resultantes de isquemia, e não de trauma ou causa exógena
- Telangiectasias em tapete: máculas vasculares arredondadas, bem delimitadas, de bordas retas e aspecto de "esteira", que empalidecem à compressão e enchem lentamente ao alívio da pressão, em face, lábios, mucosa oral e palmas
- Calcinose cutânea: depósitos cálcicos firmes, em geral sobre proeminências articulares, que podem ulcerar e drenar material esbranquiçado
- Discromia em "sal e pimenta": hipopigmentação do tronco superior e da face com preservação da pigmentação perifolicular, resultando em pontos pigmentados dentro da área acrômica, lembrando vitiligo em repigmentação
- Hiperpigmentação difusa em áreas fotoexpostas ou de pressão
- Xerose e prurido cutâneo
- Fácies esclerodérmica: perda das rugas de expressão, nariz afilado ("em bico de ave") e microstomia (redução da abertura oral)
- Frênulo lingual curto e endurecido, com limitação da protrusão da língua
- Pterígio inverso ungueal: extensão do hiponíquio aderido à face inferior da lâmina ungueal
- Capilaroscopia periungueal alterada: capilares dilatados (alças ectasiadas) e/ou perda capilar (áreas avasculares), com ou sem hemorragias pericapilares; as alças dilatadas traduzem a angiogênese anômala e a lesão endotelial, e a rarefação capilar traduz a destruição capilar e a desvascularização
- Atrito tendíneo ou bursal palpável
- Artralgia e artrite; contraturas articulares
- Fraqueza muscular proximal por miosite
Classificação
- Esclerose sistêmica cutânea limitada: espessamento cutâneo restrito às extremidades distais aos cotovelos e joelhos (distal às metacarpofalângicas e metatarsofalângicas), com ou sem acometimento da face; menor frequência de doença renal e pulmonar grave; maior risco de hipertensão arterial pulmonar tardia isolada
- Síndrome CREST (variante da forma limitada): calcinose cutânea (40%), fenômeno de Raynaud (99%), disfunção esofágica (90%), esclerodactilia e telangiectasias (90%)
- Esclerose sistêmica sine scleroderma: fenômeno de Raynaud, manifestações viscerais/vasculares e autoanticorpos positivos, sem espessamento cutâneo
- Esclerose sistêmica cutânea difusa: esclerose das extremidades distais e proximais (proximal aos cotovelos e joelhos), além de face e tronco; progressão rápida do espessamento, maior risco de doença visceral grave e maior mortalidade
- Escore cutâneo de Rodnan modificado (mRSS): quantifica o espessamento da pele pela palpação; é o desfecho primário dos ensaios clínicos e correlaciona-se com incapacidade (sobretudo das mãos), dor, fadiga, pior qualidade de vida, maior frequência de acometimento visceral e maior mortalidade
Critérios de classificação ACR/EULAR 2013
- Critério suficiente: espessamento cutâneo dos dedos de ambas as mãos estendendo-se proximalmente às articulações metacarpofalângicas (9 pontos)
- Espessamento cutâneo dos dedos (contar apenas a maior pontuação): puffy fingers (2 pontos) ou esclerodactilia (4 pontos)
- Lesões das pontas dos dedos (contar apenas a maior pontuação): úlceras digitais (2 pontos) ou cicatrizes puntiformes digitais (3 pontos)
- Telangiectasias (2 pontos)
- Capilaroscopia periungueal anormal (2 pontos)
- Hipertensão arterial pulmonar e/ou doença pulmonar intersticial (máximo de 2 pontos: 2 pontos para cada uma)
- Fenômeno de Raynaud (3 pontos)
- Autoanticorpos relacionados à esclerose sistêmica: anticentrômero, antitopoisomerase I (anti-Scl-70) ou anti-RNA polimerase III (máximo de 3 pontos)
- Soma-se o maior peso de cada categoria; total igual ou maior que 9 classifica esclerose sistêmica definida (sensibilidade 91%, especificidade 92%, contra 75% e 72% dos critérios ACR de 1980)
- Não se aplicam a pacientes com espessamento cutâneo que poupa os dedos nem a pacientes cujas manifestações sejam melhor explicadas por outra doença esclerodermiforme; são critérios de classificação para estudos, não de diagnóstico
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Manejo Assinante
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Procedimentos relacionados Assinante
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Complicações e cuidados
- Doença pulmonar intersticial (principal causa de morte)
- Hipertensão arterial pulmonar (mais frequente na forma cutânea limitada/CREST)
- Crise renal esclerodérmica, caracterizada por hipertensão aguda e elevação rápida da creatinina
- Úlceras digitais com dor, incapacidade das mãos, infecção, gangrena e amputação digital
- Calcinose ulcerada
- Contraturas em flexão dos dedos e incapacidade funcional das mãos
- Disfagia e dismotilidade do esôfago distal (90%), com aspiração e esofagite
- Gastroparesia
- Ectasia vascular antral gástrica ("estômago em melancia", 1% a 20%): dilatação de vasos no antro gástrico com padrão radiado que lembra as listras de uma melancia, causa de sangramento crônico
- Dismotilidade do intestino delgado e do grosso, com supercrescimento bacteriano
- Hipotonia do esfíncter anal, com incontinência fecal
- Fibrose miocárdica, com cardiomiopatia restritiva e arritmias
- Aumento do risco de aterosclerose, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral
- Desnutrição grave
Prognóstico
A sobrevida em 10 anos é de cerca de 50% na forma cutânea difusa e de cerca de 70% na forma cutânea limitada.
A forma limitada carece de acometimento renal e pulmonar grave, o que explica sua melhor sobrevida global.
A doença pulmonar intersticial é hoje a principal causa de morte e progride sobretudo nos cinco primeiros anos de doença nos casos mais graves.
São indicadores de pior sobrevida: idade mais avançada ao diagnóstico, sexo masculino, pertencer à categoria autodeclarada de afrodescendentes, baixo nível socioeconômico, elevação da velocidade de hemossedimentação, anemia, presença de atrito tendíneo palpável e acometimento de órgão maior (miosite, doença cutânea extensa, envolvimento cardíaco, doença pulmonar intersticial e hipertensão arterial pulmonar).
A progressão do espessamento cutâneo acompanha maior frequência de acometimento visceral e maior mortalidade.
A presença de úlceras digitais associa-se a pior prognóstico e a maior risco de acometimento de órgão interno.
O acometimento gastrointestinal grave associa-se a maior risco de morte.
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Referências
Achados (clique para explorar)
Dermatologia como ela acontece na prática: do diagnóstico ao tratamento.
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