Escoriação neurótica

A escoriação neurótica é o transtorno de escoriação, caracterizado por ato repetitivo, consciente e incontrolável de beliscar, cutucar, apertar ou coçar a própria pele, com produção de lesões cutâneas, sofrimento significativo ou prejuízo funcional.

O comportamento não é desencadeado por obsessões e o paciente admite que se escoria, mas relata incapacidade de controlar o ato apesar de tentativas repetidas de interrompê-lo.

Está descrito na literatura médica desde o século XIX e só recentemente ganhou lugar próprio nas classificações psiquiátricas.

Na 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais e na proposta da 11ª revisão da Classificação Internacional de Doenças, o transtorno de escoriação é listado entre os transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados, pela sobreposição com quadros como a tricotilomania.

Os critérios diagnósticos exigem escoriação recorrente da pele com lesões cutâneas, tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento, sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo social, ocupacional ou de outras áreas do funcionamento, e que o quadro não seja atribuível a substância, a outra condição médica ou a outro transtorno mental.

O manual explicita que os comportamentos repetitivos focados no corpo, entre eles a escoriação, não nascem de obsessões ou preocupações intrusivas, mas podem ser precedidos ou acompanhados de ansiedade ou tédio.

Pertence ao grupo dos comportamentos repetitivos focados no corpo, ao lado da tricotilomania (arrancar cabelos), da onicofagia (roer unhas) e da onicotilomania (cutucar ou arrancar as unhas), todos autoinfligidos e compulsivos, com dano físico à pele, aos pelos ou às unhas e consequências psicossociais.

A acne escoriada das jovens é a forma em que a escoriação recai sobre lesões acneicas leves ou imaginadas, resultando em erosões crostosas escoriadas.

A prevalência estimada do transtorno de escoriação varia de 1,4% a 5,4% da população, e cerca de 1 em cada 20 pessoas apresenta algum comportamento repetitivo focado no corpo.

Formas leves de escoriação são relativamente comuns na população geral; os casos graves causam sofrimento importante e comprometem o funcionamento social.

Predomina no sexo feminino, com proporção aproximada de três mulheres para cada homem, e a maioria dos indivíduos que procuram tratamento é do sexo feminino.

Pode começar em qualquer idade, mas o início costuma ocorrer na adolescência, coincidindo tipicamente com a puberdade.

A acne escoriada incide sobretudo em mulheres jovens.

Menos de um quinto dos pacientes procura tratamento para a escoriação.

Os motivos para não procurar ajuda incluem constrangimento social, a crença de que se trata apenas de um "mau hábito" e a crença de que a condição não tem tratamento.

Quem procura atendimento costuma passar antes pelo clínico geral ou pelo dermatologista, e só depois pelo psiquiatra ou psicólogo.

Estima-se que 30% a 40% dos pacientes atendidos por condições dermatológicas tenham um transtorno psiquiátrico subjacente que piora ou causa a doença de pele.

A fisiopatologia dos comportamentos repetitivos focados no corpo é incompletamente compreendida.

Estudos de neuroimagem em transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados mostram de forma consistente hiperatividade no córtex orbitofrontal e no estriado.

Postula-se que essa hiperatividade decorra de aumento da razão excitação/inibição, por excesso de excitação glutamatérgica ou redução da inibição gabaérgica, gerando o comportamento compulsivo.

Foram encontrados níveis significativamente mais altos de glutamato no líquido cefalorraquidiano, no córtex orbitofrontal e no núcleo caudado de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo.

Glutamato, dopamina e seus metabólitos oxidados podem ser citotóxicos e contribuir para estresse oxidativo, e a redução do estresse oxidativo celular é apontada como um dos mecanismos que bloqueiam a reinstalação de comportamentos compulsivos.

Esse racional glutamatérgico sustenta o uso da N-acetilcisteína, que modula o glutamato e repõe glutationa.

O prurido funciona como gatilho e como motor do quadro: a coçadura repetitiva alivia momentaneamente a sensação, lesa a pele, gera nova inflamação e novo prurido, fechando o ciclo prurido-coçadura que perpetua as lesões, o mesmo mecanismo que sustenta o líquen simples crônico e o prurigo nodular.

As fibras nervosas C e A-delta da pele superficial produzem a sensação de prurido; há fibras C histaminérgicas, que respondem à histamina, e fibras não histaminérgicas, o que ajuda a explicar por que parte dos pruridos não responde a anti-histamínicos.

São também pruritogênicos a triptase, a serotonina, a papaína, a bradicinina, a substância P, o peptídeo intestinal vasoativo e a calicreína; as prostaglandinas exageram o prurido e os opiáceos o produzem por agonismo do receptor mu-opioide central e periférico.

Trata-se com frequência de um transtorno crônico, associado a morbidade e comorbidade substanciais.

A incapacidade de interromper a escoriação apesar de tentativas repetidas é típica e leva a vergonha, ansiedade e depressão.

Nos casos subclínicos pode não haver indicação de intervenção; quando os critérios diagnósticos são preenchidos, o tratamento está indicado.

Diversas modalidades reduzem efetivamente o comportamento de escoriação, com o melhor apoio para as terapias comportamentais, mas a base de evidência é relativamente escassa e persiste a necessidade de ensaios controlados adicionais e de melhor acesso aos tratamentos eficazes.