Estria

Estria (striae distensae) é uma cicatriz dérmica linear e atrófica que resulta do estiramento rápido da pele com ruptura e reorganização da rede de colágeno e de fibras elásticas da derme.

A lesão orienta-se perpendicularmente à direção da tensão cutânea, acompanhando as linhas de clivagem.

A doença evolui em duas fases: a estria rubra (imatura), inicial, eritematosa a violácea, discretamente elevada e com componente inflamatório ativo; e a estria alba (madura), tardia, hipocrômica, atrófica, fina e enrugada, com aspecto de cicatriz.

A transição da fase rubra para a fase alba leva meses a anos.

Estria nigra é a designação da lesão de coloração enegrecida observada em fototipos altos; estria caerulea designa a lesão de coloração azul-escura.

Estria atrófica (striae atrophicans) é o termo aplicado quando predomina o afinamento acentuado da pele, situação que costuma indicar excesso de corticosteroide endógeno ou exógeno.

É condição benigna e assintomática na maioria dos casos, mas de grande impacto estético e psicossocial.

O diagnóstico é clínico e a biópsia não é necessária nem útil na prática.

A prevalência descrita é de 43% a 88% na gestação, de 6% a 86% na puberdade e de cerca de 43% na obesidade.

Na puberdade, estima-se acometimento de cerca de 30% dos adolescentes; na gestação, cerca de 75% das gestantes em séries maiores, com relatos que variam de 55% a 90%.

Até 90% das estrias gravídicas surgem em primigestas.

O início costuma ocorrer no fim do segundo e no início do terceiro trimestre, mas 43% das gestantes já apresentam lesões antes das 24 semanas.

A frequência é aproximadamente duas vezes maior em mulheres do que em homens.

Um estudo comparativo observou maior número de estrias em mulheres negras do que em mulheres brancas de idade, paridade, ganho de peso e história familiar semelhantes; as categorias de cor/etnia são autodeclaradas.

Em estudo de gestantes, houve associação com mulheres não brancas (odds ratio 4,2; intervalo de confiança de 95% 1,9 a 9,6), também por autodeclaração.

As lesões tendem a ser clinicamente mais aparentes em fototipos altos.

Relatou-se maior prevalência em fumantes do que em não fumantes.

Comorbidades como incontinência urinária e disfunção do assoalho pélvico foram associadas à presença de estrias.

O mecanismo central é o estiramento mecânico rápido da pele, que impõe estresse sobre o tecido conjuntivo dérmico e leva à ruptura da rede de colágeno e de fibras elásticas.

O estiramento estimula mastócitos e macrófagos, que degranulam e liberam enzimas proteolíticas, sobretudo elastases, com elastólise da derme média.

Segue-se reorganização anômala do colágeno e da fibrilina, redução da atividade do fibroblasto na síntese de matriz extracelular de boa qualidade e déficit final de fibras colágenas e elásticas, o que produz a atrofia dérmica.

Mediadores inflamatórios participam da fase inicial e explicam o eritema da estria rubra, que depois evolui para a estria alba hipocrômica.

Fatores hormonais contribuem: o hormônio adrenocorticotrófico estimula a atividade fibroblástica e aumenta o catabolismo proteico, e o excesso de corticosteroide (endógeno ou exógeno) prejudica a função do fibroblasto e reduz a síntese de colágeno.

Na estria, observam-se o dobro de receptores de estrogênio e níveis aumentados de receptores de androgênio e de glicocorticoide em relação à pele sadia.

Níveis séricos mais baixos de relaxina foram descritos em mulheres com estrias.

Há predisposição genética: expressão reduzida dos genes de colágeno e de fibronectina, deficiência de fibrilina e redução das microfibrilas de fibrilina na pele com estrias; a gravidade e o padrão de desenvolvimento das lesões variam entre pacientes, o que aponta para predisposição genética variável.

A associação entre estria gravídica e ganho de peso materno ou aumento da circunferência abdominal e do quadril não é consistente entre os estudos, o que mostra que o estiramento isolado não explica toda a doença.

O prognóstico é favorável do ponto de vista médico: a estria é benigna, assintomática na maioria dos casos e não traz risco à saúde.

Com o tempo, a estria rubra evolui para estria alba e torna-se menos perceptível, mas raramente desaparece por completo.

A aparência pode melhorar espontaneamente ou com tratamento cosmético, porém a resolução definitiva e duradoura é incomum.

A estria alba, por ser cicatriz madura com atrofia estabelecida, responde pior a qualquer modalidade terapêutica.

Os resultados obtidos com repigmentação por excímero e por ultravioleta não são permanentes e exigem tratamento de manutenção.

O sofrimento psicossocial pode persistir mesmo com melhora do aspecto, sobretudo quando as lesões são extensas ou em áreas visíveis, de modo que o prognóstico depende tanto do impacto emocional quanto da lesão em si.