Exantemas virais

Os exantemas virais são erupções cutâneas agudas, geralmente febris e autolimitadas, deflagradas por infecção viral sistêmica.

Manifestam-se como erupções maculares, maculopapulares, papulares, urticariformes ou vesiculares difusas, com frequência acompanhadas de pródromo de febre e mal-estar.

Alguns vírus produzem quadros mucocutâneos característicos que permitem diagnóstico clínico imediato; a maioria, porém, gera exantemas inespecíficos que se confundem entre si e com dermatoses não virais.

Classicamente descreveram-se seis "doenças exantemáticas" numeradas: primeira doença (sarampo), segunda doença (escarlatina, de origem bacteriana), terceira doença (rubéola), quarta doença (doença de Filatov-Dukes, hoje obsoleta), quinta doença (eritema infeccioso) e sexta doença (exantema súbito/roséola).

Além dos exantemas clássicos, há formas "atípicas" com morfologia e agentes distintos, e entidades parainfecciosas como a síndrome de Gianotti-Crosti e o exantema laterotorácico unilateral.

O reconhecimento precoce é importante para orientar investigação, tratamento, medidas de saúde pública e avaliação de riscos em gestantes e imunocomprometidos.

Os exantemas virais estão entre as causas mais frequentes de consulta pediátrica ambulatorial, em pronto-socorro e em internação.

Sarampo (morbilivírus/paramixovírus): surtos ocorrem em áreas com baixas coberturas vacinais; transmissão por gotículas respiratórias, alta contagiosidade.

Rubéola (togavírus): transmissão por gotículas respiratórias; a principal preocupação é evitar a infecção na gestação (associação com a síndrome da rubéola congênita, componente TORCH).

Eritema infeccioso (parvovírus B19): mais comum na infância; a síndrome papulopurpúrica em luvas e meias predomina em adultos jovens, sobretudo na primavera.

Exantema súbito/roséola (HHV-6B, menos HHV-7): um dos exantemas virais mais comuns da infância; 95% dos casos entre 6 meses e 3 anos; a soroprevalência de HHV-6 excede 90% na maioria das populações, com quase todas as crianças infectadas até os 3 anos; transmissão por secreções orais.

Doença mão-pé-boca (coxsackievírus A16, A6 e A10; enterovírus 71): predomínio no verão/outono, mais comum em crianças até 5-10 anos; surtos por Coxsackie A6 desde 2008 na Ásia, América e Europa.

Mononucleose/EBV (HHV-4): pico em adultos jovens; transmissão por saliva.

Arboviroses (dengue, zika, chikungunya): transmitidas por mosquitos Aedes; relevância crescente com surtos de larga escala; diagnóstico diferencial obrigatório diante de história de viagem a áreas endêmicas.

A queda das coberturas vacinais em alguns países e a maior circulação populacional exigem alta capacidade diagnóstica para formas clássicas e atípicas.

Sarampo: causado pelo vírus do sarampo (RNA, família Paramyxoviridae, gênero Morbillivirus); a infecção inicia na nasofaringe ou conjuntiva, dissemina-se para linfonodos e sangue (viremia); incubação de 1 a 2 semanas.

Rubéola: causada pelo vírus da rubéola (RNA, família Togaviridae); infecção inicia na nasofaringe, dissemina-se para linfonodos e origina viremia; incubação de 14 a 21 dias.

Eritema infeccioso: causado pelo parvovírus B19 (DNA de fita simples); o vírus tem tropismo por precursores eritroides; o exantema surge 1 a 1,5 semana após o pródromo, coincidindo com o desenvolvimento de IgG (mecanismo imunomediado).

Exantema súbito: causado pelo herpesvírus humano 6 (HHV-6B; menos o HHV-7), família Herpesviridae, subfamília Betaherpesvirinae; replica-se em leucócitos e glândulas salivares, com incubação de cerca de 9 a 10 dias; permanece latente em linfócitos T CD4+ por toda a vida, com possibilidade de reativação; pode integrar-se ao cromossomo do hospedeiro (HHV-6 cromossomicamente integrado).

Doença mão-pé-boca: causada por enterovírus (Coxsackie A16, A6, A10; enterovírus 71); transmissão fecal-oral e respiratória, com infecção do trato faríngeo ou gastrointestinal, envolvimento linfoide, viremia e acometimento de órgãos-alvo, incluindo a pele; incubação de 3 a 6 dias.

Mononucleose/EBV: transmissão por saliva/sangue; infecta o epitélio da mucosa e linfócitos B via receptor CR2/CD21, onde o vírus permanece latente e evade a imunidade (produção de EBNA-1 e proteína latente de membrana-2); incubação de 1 a 2 meses; a imunidade celular é mais importante que a humoral.

Síndrome de Gianotti-Crosti: padrão de reação parainfecciosa a diversos gatilhos virais (hepatite B é a causa nº 1 no mundo; também EBV, CMV, Coxsackie, parvovírus B19, HHV-6) ou pós-vacinal.

Arboviroses: dengue (Flaviviridae), zika (Flaviviridae) e chikungunya (Togaviridae) são transmitidas por picada de mosquito Aedes infectado, podendo haver transmissão vertical ou por transfusão.

A maioria dos exantemas virais é autolimitada e de bom prognóstico na criança saudável, com recuperação completa e sem sequelas.

O sarampo pode ser grave, com complicações respiratórias, encefalite e panencefalite esclerosante subaguda tardia.

A rubéola tem curso brando, mas a infecção na gestação pode causar rubéola congênita, com manifestações vitalícias.

O eritema infeccioso resolve-se sem sequelas na maioria, mas há risco de crise aplásica em hemoglobinopatias e de perda/hidropsia fetal em gestantes.

O exantema súbito é excelente em imunocompetentes; convulsões febris habitualmente não recorrem, porém em imunocomprometidos a reativação de HHV-6/HHV-7 pode causar encefalite límbica e falência de múltiplos órgãos.

A mão-pé-boca é benigna e autolimitada, resolvendo-se em cerca de uma semana.

As arboviroses são em geral autolimitadas, mas a dengue pode evoluir para formas hemorrágicas e de choque, e a chikungunya deixa artralgias prolongadas e hiperpigmentação.