Fibroxantoma atípico

Sarcoma cutâneo de base dérmica, de origem mesenquimal, que surge em pele cronicamente fotoexposta de idosos, sobretudo no couro cabeludo e na orelha.

É um diagnóstico de exclusão: só se firma após painel de imuno-histoquímica que afaste carcinoma espinocelular fusocelular, melanoma, leiomiossarcoma e angiossarcoma.

Comporta-se como neoplasia de malignidade intermediária, com recidiva baixa e metástase excepcional quando está confinado à derme.

Forma um espectro com o sarcoma dérmico pleomórfico, que invade o subcutâneo e é mais agressivo; as duas lesões são indistinguíveis por perfil molecular, de metilação e de número de cópias, e a separação depende da profundidade da invasão e de achados histológicos adversos.

A prevalência e a incidência são desconhecidas pela raridade do tumor.

Acomete idosos: idade média de 79,6 anos em série multicêntrica da International Dermoscopy Society; em série italiana de 71 casos, 24 pacientes tinham entre 70 e 79 anos e 31 tinham entre 80 e 89 anos.

Predomínio masculino marcado: 93% de homens na série dermatoscópica e razão de 3,8 homens para 1 mulher na série italiana.

Topografia: couro cabeludo em 55% e orelha em 13% na série dermatoscópica; na série italiana, couro cabeludo em 42 de 71 casos, orelha em 11, testa em 5, nariz em 4 e face em 9.

O diâmetro variou de 0,3 a 12,8 cm, com média de 1,7 cm.

Tumor com carga mutacional alta (40 a 70 mutações por megabase) e predomínio de mutações com assinatura de ultravioleta.

TP53 está mutado em cerca de 75% dos tumores analisados (108 de 149).

Mutações no promotor de TERT, que reativam a telomerase, aparecem em 67% (70 de 80).

NOTCH1 está mutado em 22% e NOTCH2 em 10% dos tumores.

CDKN2A está mutado em 35%; a perda do cromossomo 9p, que contém CDKN2A, é a alteração de número de cópias mais comum (61%, 34 de 56 tumores).

FAT1 está mutado em 40% (51 de 126).

Predominam perdas cromossômicas (8p, 9p, 9q, 13, 16 e 18) sobre ganhos (1q, 8q, 17q e 19p).

O perfil de metilação não distingue o fibroxantoma atípico do sarcoma dérmico pleomórfico, e ambos são mais próximos do carcinoma espinocelular e do carcinoma basocelular do que dos sarcomas pleomórficos indiferenciados de partes moles profundas.

O perfil de expressão gênica aproxima o tumor dos fibroblastos.

Há regulação positiva da transição epitélio-mesenquimal e da resposta de macrófagos associados ao tumor.

Prognóstico bom quando o tumor está limitado à derme.

Em 71 casos com seguimento de 17 a 125 meses, houve 4 recidivas (5,6%) e nenhuma metástase.

Risco em 5 anos: recidiva local de 10% e metástase de 0,8% no fibroxantoma atípico; recidiva de 17% e metástase de 16% no sarcoma dérmico pleomórfico.

As recidivas ocorreram apenas nos tumores que infiltravam o subcutâneo, sobretudo os de infiltração difusa (42,8%).

O prognóstico piora com o comprometimento das margens.