Foliculite bacteriana

Foliculite é a inflamação do folículo piloso, na maioria das vezes por infecção, que se traduz clinicamente por pústula ou pápula eritematosa centrada no óstio folicular em pele com pelos.

A forma superficial acomete apenas o infundíbulo e corresponde ao impetigo de Bockhart, com papulopústulas pequenas sobre fundo eritematoso.

A forma profunda compromete todo o folículo e é exemplificada pela sicose da barba, com papulopústulas grandes, por vezes confluindo em placas eritematosas salpicadas de pústulas.

O agente infeccioso mais comum é o Staphylococcus aureus, tanto sensível quanto resistente à meticilina.

Outros agentes bacterianos incluem Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Acinetobacter baumannii e micobactérias não tuberculosas.

Fungos (Malassezia), vírus (herpes simples, molusco contagioso) e ácaros (Demodex folliculorum) produzem quadros clinicamente semelhantes, e há foliculites não infecciosas, inflamatórias ou por fármacos.

Trata-se de condição comum, benigna e habitualmente autolimitada, mas que pode progredir para furúnculo, carbúnculo, abscesso e celulite, sobretudo no imunossuprimido.

A incidência exata da foliculite não é conhecida.

O sexo, isoladamente, não se correlaciona com maior incidência da doença, mas correlaciona-se com o tipo de foliculite.

A foliculite gram-negativa é mais comum em homens adultos com acne em uso prolongado de antibiótico.

Estima-se que 67% das banheiras quentes e 63% das piscinas estejam contaminadas por Pseudomonas aeruginosa em qualquer momento, o que explica os surtos que acometem vários usuários de uma mesma instalação pública.

Em surtos de foliculite por Pseudomonas há predomínio de mulheres, atribuído a diferenças intrínsecas da flora cutânea e ao uso de produtos tópicos como loções e desodorantes.

A foliculite por Malassezia predomina em adolescentes e adultos jovens, período de maior atividade sebácea, e a frequência e a densidade de colonização por Malassezia acompanham a idade e a produção de sebo.

Em série retrospectiva de 48 pacientes com foliculite por Malassezia confirmada por citologia, a média de idade foi 22,2 anos, a razão entre homens e mulheres foi de 11 para 1, a duração média da doença foi 10,9 meses, 83% trabalhavam em ambiente quente e 71% referiam a sudorese como fator agravante.

Em estudo transversal com 185 pacientes com infecção pelo HIV, 25 (13,5%) tinham infecção por Malassezia e 4 destes (16%) tinham foliculite por Malassezia, a maioria dos casos em pacientes com aids.

Em estudo transversal comparativo com 96 indivíduos, Malassezia furfur foi isolada em 16,7% dos soropositivos para HIV contra 1,3% dos soronegativos.

A foliculite pustulosa eosinofílica de Ofuji, forma clássica de foliculite eosinofílica, acomete tipicamente pacientes por volta dos 30 anos, é mais frequente em homens que em mulheres e é mais comum em japoneses.

A foliculite eosinofílica associada à imunossupressão ocorre predominantemente na infecção avançada pelo HIV, com contagens baixas de CD4.

A infecção do folículo piloso é o mecanismo da maioria dos casos, com invasão do epitélio folicular e formação de pústula, sem toxicidade sistêmica.

Na foliculite estafilocócica, a colonização nasal por Staphylococcus aureus é o principal fator predisponente e a fonte de autoinoculação.

A foliculite por Pseudomonas aeruginosa decorre de infecção do epitélio folicular em pele continuamente úmida e ocluída: a imersão prolongada aumenta a absorção de água pelo estrato córneo e sua permeabilidade, facilitando a invasão bacteriana; a oclusão pelo traje de banho concentra o inóculo.

Alterações da flora cutânea normal favorecem a colonização por Pseudomonas: no diabetes, o estresse oxidativo da hiperglicemia reduz as bactérias cutâneas protetoras, e a colonização por bactérias patogênicas aumenta proporcionalmente à elevação glicêmica; na leucemia e na imunossupressão medicamentosa há colonização rápida por gram-negativos por redução dos gram-positivos que normalmente os excluem; fenômeno semelhante ocorre no uso crônico de antibióticos, em especial tetraciclinas.

Queimaduras térmicas e solares rompem o estrato córneo e comprometem a defesa cutânea contra a infecção bacteriana.

Na foliculite gram-negativa, o uso prolongado de antibióticos para acne (sobretudo tetraciclinas) leva à colonização das narinas anteriores por Proteus, Enterobacter, Escherichia coli ou Klebsiella, com disseminação secundária à pele adjacente.

A foliculite por Malassezia resulta do supercrescimento de leveduras lipodependentes do gênero Malassezia dentro do folículo, principalmente Malassezia globosa, M. restricta, M. furfur e M. sympodialis.

Malassezia induz nos queratinócitos, via receptor Toll-like 2, a produção de citocinas inflamatórias (interleucina 1-alfa, interleucina 6, interleucina 8, interleucina 12 e fator de necrose tumoral alfa) e das anti-inflamatórias interleucina 4 e interleucina 10, além de ativar o complemento pelas vias clássica e alternativa.

Umidade, oclusão, antibióticos e imunossupressão facilitam esse supercrescimento.

Estudo transversal com cultura e reação em cadeia da polimerase comparando lesões de 32 pacientes com foliculite por Malassezia, pele não lesional destes e pele de 40 controles saudáveis encontrou as mesmas espécies predominantes e nenhuma diferença no número de espécies ou na carga total, o que indica que a doença decorre do supercrescimento ou da desregulação das espécies residentes, e não de cepa exógena ou nova.

A foliculite eosinofílica caracteriza-se por infiltrado inflamatório rico em eosinófilos dentro e ao redor do folículo, de causa não esclarecida, provavelmente por desregulação imune, podendo haver infecção subjacente associada.

Nem toda foliculite é infecciosa: pode resultar de inflamação secundária a pelo encravado ou ser induzida por fármacos como lítio e ciclosporina.

O prognóstico é muito bom: a doença é benigna e, na maioria dos casos, autolimitada, com recuperação completa.

Na foliculite estafilocócica superficial, as lesões drenam ou involuem sem cicatriz em poucos dias.

A foliculite por Pseudomonas aeruginosa regride espontaneamente em até 2 semanas no imunocompetente.

A foliculite gram-negativa tem lesões efêmeras, mas novas lesões continuam a surgir enquanto persistir o fator predisponente.

A foliculite por Malassezia segue curso crônico e recidivante, responde rapidamente ao antifúngico (melhora clínica significativa em 2 a 4 semanas) e recorre com frequência, o que justifica terapia de manutenção e educação sobre sudorese, oclusão e uso inadequado de antibióticos.

A doença de Ofuji resolve espontaneamente e recidiva em surtos a cada 3 a 4 semanas.

A foliculite pustulosa eosinofílica neonatal tem curso cíclico e autolimitado, de alguns meses a anos.

Com higiene adequada e controle das condições predisponentes, as taxas de recorrência permanecem baixas.