Foliculite queloidiana da nuca

Foliculite crônica do couro cabeludo occipital e da nuca que evolui com pápulas e pústulas foliculares, fibrose e placas de aspecto queloidiano, resultando em alopecia cicatricial.

É classificada entre as alopecias cicatriciais primárias de padrão inflamatório misto, ao lado da foliculite decalvante e da celulite dissecante.

Apesar do nome, não é acne nem queloide verdadeiro: as lesões iniciais mostram colágeno de aspecto cicatricial e o colágeno queloidiano só aparece na doença grave.

O curso natural começa com pápulas inflamadas e eritema marcado, progride para pápulas fibróticas que coalescem em placas e nódulos e termina em cicatriz e alopecia cicatricial sem inflamação ativa.

A doença é limitada, mas debilitante, com prurido, dor, sangramento e grande impacto na autoestima e na qualidade de vida.

A incidência relatada varia de 0,45% a 9%, e a prevalência estimada em populações de pele negra vai de 0,5% a 13,6%.

É mais frequente nos fototipos V e VI de Fitzpatrick e em pessoas de ascendência africana, mas ocorre também em pessoas de pele clara.

Nas casuísticas disponíveis, as categorias autodeclaradas mais representadas são, em ordem decrescente de frequência, negros, hispânicos/latinos, asiáticos e brancos; uma coorte retrospectiva mostrou proporção significativa de pacientes hispânicos e há séries com homens asiáticos.

Acomete homens cerca de 20 vezes mais que mulheres, o que sugere participação androgênica.

O início ocorre tipicamente após a adolescência e antes dos 55 anos de idade.

Deve ser considerada em qualquer paciente com foliculite cicatricial da nuca, independentemente do fototipo.

A patogênese exata não está definida e é considerada multifatorial, com trauma cutâneo e reação imune aberrante como as duas teorias predominantes.

Irritação, oclusão, atrito e as práticas de corte de cabelo, sobretudo o corte rente com lâmina e a raspagem da cabeça, funcionam como gatilho, e a doença costuma surgir após um corte muito curto que deixa pelos encravados.

O trauma leva a pústulas inflamatórias que evoluem para pápulas fibróticas no local da lesão, com deposição de colágeno mediada pela inflamação.

Na teoria imunológica, antígenos intrafoliculares atraem células inflamatórias para o folículo, danificam a glândula sebácea e a parede folicular, causam ruptura do folículo com liberação de mais antígenos, perpetuando a inflamação, a destruição epitelial e a fibrose.

A curvatura característica do cabelo afro-texturizado é apontada como fator desencadeante, mas não há evidência clínica ou histopatológica que sustente essa hipótese.

Há elementos metabólicos na cadeia causal: a resistência à insulina foi implicada na patogênese; na hipertensão, o aumento do sistema renina-angiotensina eleva a angiotensina II, que aumenta a expressão de TGF-beta1 e promove fibrogênese; na obesidade, o aumento do índice de massa corporal cria dobras cervicais e occipitais que geram trauma mecânico local.

A hiperatividade dos fibroblastos dérmicos, possivelmente por regulação positiva da via do TGF-beta, é o mecanismo proposto para a associação com a cutis verticis gyrata.

Imunossupressão medicamentosa também foi implicada, com casos descritos durante uso crônico de ciclosporina após transplante cardíaco e de tacrolimo e sirolimo em transplantados renais.

Casos familiares foram descritos, sugerindo um componente hereditário em parte dos pacientes.

A infecção bacteriana secundária amplifica a inflamação e contribui para a progressão.

A doença é crônica e recidivante, e o tratamento clínico costuma exigir meses para resultados incompletos, com recaída frequente após a suspensão.

A alopecia cicatricial instalada é irreversível.

A excisão cirúrgica remove os folículos e torna a recidiva na área operada pouco provável, mas 17 de 41 pacientes operados em séries revisadas apresentaram recidiva leve, e a cicatriz é a principal preocupação.

A resposta ao tratamento correlaciona-se com a gravidade inicial, medida pela palpabilidade das lesões.

Casos refratários a múltiplas terapias podem obter resolução completa com radioterapia, sem recidiva em seguimentos de até 20 meses.

O impacto na autoestima e na qualidade de vida é grande e justifica tratamento ativo mesmo nas formas limitadas.