Granuloma piogênico (hemangioma capilar lobular)

O granuloma piogênico é uma proliferação vascular benigna e adquirida da pele e das mucosas, derivada de células endoteliais, formada por capilares neoformados agrupados em lóbulos.

O nome consagrado é duplamente errado: a lesão não é granulomatosa (não há agregados de macrófagos) e não é piogênica (nunca se comprovou agente infeccioso desencadeante).

A designação correta, proposta em 1980 a partir do estudo histopatológico das lesões da mucosa oral e nasal, é hemangioma capilar lobular, termo que descreve exatamente o que se vê ao microscópio; o nome antigo persiste apenas por hábito.

É lesão comum, de crescimento exofítico rápido, friável e sangrante, sem potencial de malignização e sem involução espontânea (exceção feita ao granuloma gravídico, que costuma regredir após o parto).

O tratamento é simples e seguro, mas o granuloma piogênico imita lesões graves (melanoma amelanótico, carcinoma espinocelular, sarcoma de Kaposi, angiossarcoma, metástase cutânea), e séries antigas registram até 38% de diagnósticos clínicos incorretos.

Por isso, toda lesão excisada deve ser enviada para exame histopatológico: nunca cauterizar e descartar o material.

Ocorre em todas as faixas etárias, com pico descrito na segunda década de vida.

A razão entre homens e mulheres é próxima de 1 para 1,2, mas o padrão de idade difere: os homens tendem a apresentar as lesões mais cedo (da infância ao final da terceira década) e as mulheres mais tarde (entre os 30 e os 40 anos), o que acompanha o pico das lesões mucosas ligadas à gravidez.

Em crianças, a idade média ao diagnóstico fica entre 6 e 10 anos, com predomínio no sexo masculino.

As lesões cutâneas são mais frequentes que as mucosas.

Nos adultos, as lesões cutâneas predominam no tronco e nas extremidades (mais nos membros superiores que nos inferiores), seguidos de cabeça e pescoço; nas crianças, a ordem se inverte, com predileção por cabeça e pescoço.

Entre as lesões mucosas, os sítios mais citados são gengiva, lábios e língua, seguidos de mucosa nasal, conjuntiva, colo uterino e vagina.

O granuloma piogênico é também uma complicação reconhecida de procedimentos oculoplásticos: após cirurgias reconstrutivas da pálpebra, a incidência relatada vai de 9% a 24,4%.

Cerca de 30% dos granulomas piogênicos periungueais múltiplos estão associados a medicamentos.

A causa exata é desconhecida e nenhuma via de sinalização isolada foi implicada.

O mecanismo proposto é um desequilíbrio entre fatores pró-angiogênicos e antiangiogênicos após um insulto local, com proliferação rápida de capilares neoformados, friáveis e dispostos em lóbulos.

O tecido de granulação reativo ao microtrauma é contributivo, mas apenas até 7% das lesões têm história de trauma comprovada, o que mostra que o trauma explica só parte dos casos.

Fatores hormonais participam do fenótipo associado à gravidez: postula-se que os estrogênios e outros hormônios sexuais exagerem a resposta inflamatória do tecido gengival.

Há descrição de mutações somáticas em genes da via das MAP quinases (BRAF) e em genes de proteína G (GNAQ) em lesões induzidas por trauma.

Malformações vasculares preexistentes podem servir de substrato, e o granuloma piogênico pode surgir dentro ou após laser ou crioterapia aplicados sobre um nevo flâmeo (mancha vinho do Porto) ou uma malformação arteriovenosa.

As lesões são positivas para marcadores vasculares (CD31, CD34, antígeno do fator VIII) e negativas para GLUT-1, o que as separa do hemangioma infantil.

A lesão é benigna e não tem potencial de malignização.

Não regride espontaneamente, com a exceção do granuloma gravídico, que costuma involuir após o parto.

A resolução completa após uma única sessão de tratamento, considerando todas as modalidades, é de 68,2%; com excisão cirúrgica chega a 96,2%.

A ressecção parcial (shave ou curetagem) tem mais recidiva que a excisão completa, e as lesões associadas à gravidez e a fármacos recidivam mais.

Diante de recidiva, indica-se excisão cirúrgica completa.

As complicações dos tratamentos são, em geral, leves (eritema, dor discreta, edema, discromia).