Hemangioma infantil

Tumor vascular benigno da infância, formado por uma proliferação capilar verdadeira do endotélio, e não por uma malformação de vasos já constituídos.

É o tumor benigno mais comum da infância.

A história natural é a chave diagnóstica: a lesão costuma estar ausente ou pouco evidente ao nascimento, surge nas primeiras semanas de vida, cresce rapidamente nos primeiros meses, estabiliza e involui lentamente ao longo de anos.

As malformações vasculares, ao contrário, estão presentes ao nascer, crescem proporcionalmente à criança e não involuem.

A imuno-histoquímica confirma a distinção: o hemangioma infantil é GLUT-1 positivo, enquanto as malformações vasculares, o hemangioma congênito de involução rápida (RICH), o hemangioma congênito não involutivo (NICH) e o hemangioendotelioma kaposiforme são GLUT-1 negativos.

A maioria não precisa de tratamento. Um subgrupo de lesões de risco exige avaliação e tratamento precoces, dentro da janela da fase proliferativa, que se fecha nos primeiros meses de vida.

Ocorre em 4% a 5% dos lactentes.

É mais frequente no sexo feminino, em gemelares, em prematuros e em recém-nascidos de baixo peso: até 30% dos nascidos com menos de 1 kg são acometidos.

Também é descrito como mais frequente em recém-nascidos brancos (categoria conforme reproduzida nos estudos, de base autodeclarada).

Alterações placentárias associam-se a maior incidência.

Em serviços de referência, 55% a 69% dos hemangiomas não tratados deixam alterações cutâneas permanentes.

O hemangioma infantil é uma neoplasia verdadeira: há proliferação de células endoteliais, com fase de crescimento pós-natal rápida seguida de involução espontânea, ao contrário da malformação vascular, em que o número de vasos é normal e não há proliferação endotelial.

A expressão de GLUT-1 pelas células endoteliais é característica da lesão e serve de marcador diagnóstico.

A patogênese não está totalmente definida. Uma das hipóteses é a migração de células progenitoras endoteliais circulantes para locais em que as condições (hipóxia, distúrbios de campo do desenvolvimento) favorecem o crescimento.

As células endoteliais da lesão são clonais e apresentam proliferação e migração aumentadas, o que aponta para ativação intrínseca anômala do endotélio com expansão clonal local, e não para resposta secundária a fatores externos.

O perfil de marcadores das células endoteliais lesionais (GLUT-1, merosina, FcRII, antígeno Lewis Y, deiodinase tipo 3 da iodotironina, indoleamina 2,3-dioxigenase, IGF2) assemelha-se ao dos microvasos da placenta humana, o que sustenta a hipótese de origem em células embolizadas de origem placentária.

Outra hipótese propõe origem em células-tronco ou progenitoras indiferenciadas: as células-tronco derivadas do hemangioma expressam CD90 e, implantadas isoladamente em camundongos, formam vasos com fenótipo de hemangioma infantil e alta expressão de GLUT-1, além de se diferenciarem em adipócitos, o que explica o tecido fibroadiposo da fase involutiva.

Nas células endoteliais do hemangioma, a via VEGF está constitutivamente ativada: há sub-regulação do VEGFR1, sobra de VEGF para se ligar ao VEGFR2 e ativação de ERK e Akt independentemente de VEGF exógeno.

Foram descritas substituições germinativas em TEM8 (p.A326T) e VEGFR2 (troca de cisteína por arginina na posição 482), que aumentam a interação entre VEGFR2, TEM8 e integrina beta-1 e inativam a via integrina/NFATc2/VEGFR1; funcionam como variantes de risco e exigem um segundo evento somático para a expansão clonal.

A classificação ISSVA 2018 não define gene causal para o hemangioma infantil.

Quando há hemangiomas hepáticos, o tecido lesional pode produzir a enzima deiodinase tipo 3, capaz de inativar hormônio tireoidiano e levar a hipotireoidismo consumptivo.

A involução espontânea é a regra, mas com frequência é incompleta: em serviços de referência, 55% a 69% dos hemangiomas não tratados deixam alterações cutâneas permanentes, sobretudo quando o componente superficial é espesso e há transição abrupta da pele afetada para a pele normal (efeito de degrau).

O ensinamento clássico de que 50% involuem até os 5 anos, 70% até os 7 anos e 90% até os 9 anos mostrou-se incorreto: a maioria dos hemangiomas não melhora significativamente depois dos 3 a 4 anos de idade.

O RICH involui completamente em cerca de um ano, e o NICH não involui.

O fenômeno de Kasabach-Merritt, que ocorre com angioma tufoso e hemangioendotelioma kaposiforme, tem mortalidade de 10% a 30% por insuficiência cardíaca de alto débito e hemorragia interna.