Herpes zoster
Padrão inflamatório(Zóster, Zona, Cobreiro, Shingles, Reativação do vírus varicela-zóster)
Conceito
Herpes zoster é a doença causada pela reativação do vírus varicela-zóster que permanecia latente após a varicela.
A primoinfecção pelo vírus varicela-zóster causa a varicela e deixa o vírus latente nos gânglios das raízes dorsais e dos nervos cranianos.
Com a queda da imunidade celular específica, o vírus reativa, replica e migra pelo nervo sensitivo até a pele.
O resultado é uma erupção vesicular dolorosa, unilateral, restrita a um dermátomo e que não cruza a linha média.
É popularmente conhecido como cobreiro ou zona.
Epidemiologia
A incidência situa-se entre 3 e 5 casos por 1000 pessoas-ano na América do Norte, na Europa e na Ásia-Pacífico.
Nos Estados Unidos ocorrem mais de 1 milhão de casos por ano.
O risco ao longo da vida é de cerca de 30%, e quem vive até os 85 anos, sem vacina, tem risco em torno de 50%.
A idade avançada é o principal fator de risco, pela redução progressiva da imunidade celular ao vírus varicela-zóster.
O risco é maior em mulheres, em pessoas de pele clara (categoria autodeclarada nos estudos) e em quem tem história familiar de zoster.
A incidência vem aumentando nas últimas décadas em vários países, muitas vezes antes da introdução da vacinação contra a varicela.
Até 3% dos pacientes necessitam de internação, com taxas de hospitalização de 2 a 25 por 100.000 pessoas-ano.
O risco de recorrência varia de 1% a 6%, sendo maior nos estudos de seguimento longo.
No Brasil, estudo em São Paulo com pacientes de 50 anos ou mais mostrou idade média em torno de 70 anos, predomínio de mulheres e do dermátomo torácico, com impacto significativo na qualidade de vida e no uso de recursos de saúde.
Fatores de risco e doenças associadas
- Idade avançada, o principal fator de risco
- Imunossupressão: infecção pelo HIV e aids, neoplasias (sobretudo linfoma e leucemia), transplante de órgão sólido ou de células-tronco hematopoéticas, terapia imunossupressora incluindo inibidores do TNF-alfa, tofacitinibe e inibidores de proteassoma
- Estresse psicológico ou emocional
- Trauma físico local
- História familiar de herpes zoster
- Sexo feminino e pessoas de pele clara (categoria autodeclarada nos estudos)
- Varicela intraútero ou na primeira infância, que predispõe a zoster na infância
- Doenças crônicas, como diabetes, doença renal crônica e doença respiratória crônica
- Doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e doença inflamatória intestinal
- Varicela prévia, primoinfecção pelo vírus varicela-zóster e condição necessária para o herpes zoster
Patogênese
A primoinfecção pelo vírus varicela-zóster (HHV-3) causa a varicela, com viremia e semeadura de múltiplos gânglios sensitivos.
O vírus estabelece latência vitalícia nos gânglios das raízes dorsais e dos nervos cranianos.
Com o tempo, cai a imunidade mediada por células T específica ao vírus, que é o que protege contra o zoster, ao contrário dos anticorpos.
A reativação leva a inflamação e necrose de um ou mais gânglios acometidos.
O vírus reativado replica e desce pelo nervo sensitivo até o dermátomo correspondente.
O zoster é menos contagioso que a varicela e transmite o vírus por aerossol e contato com o líquido das lesões.
Clínica
- Pródromo de dor, queimação, formigamento, prurido ou hiperestesia no dermátomo, geralmente 2 a 3 dias antes da erupção
- Erupção unilateral limitada a um dermátomo, que não cruza a linha média
- Lesões que começam como máculas e pápulas e evoluem para vesículas agrupadas sobre base eritematosa e depois pústulas
- Surgimento de novas lesões ao longo de 3 a 5 dias, preenchendo o dermátomo mesmo sob antiviral
- Formação de crostas em 7 a 10 dias
- Dermátomos torácicos são os mais acometidos, seguidos dos cranianos (trigêmeo), lombares, cervicais e sacrais
- No imunocompetente, alguns poucos elementos fora do dermátomo são esperados
- Dor com parestesia, disestesia, alodínia ou hiperestesia, e prurido é comum
- Zoster sine herpete, com dor dermatomal na ausência de erupção cutânea
- Zoster oftálmico, por acometimento do ramo oftálmico (V1) do trigêmeo, com lesões na fronte e na pálpebra superior
- Sinal de Hutchinson, vesículas na ponta e na lateral do nariz (ramo nasociliar), que indica risco de acometimento ocular
- Herpes zoster oticus e síndrome de Ramsay Hunt, com dor e vesículas no conduto auditivo e paralisia facial periférica
- No imunossuprimido, lesões persistentes, verrucosas ou disseminadas, com viremia e novas lesões por até 2 semanas
Classificação
- Herpes zoster clássico, dermatomal e unilateral
- Herpes zoster oftálmico, do ramo oftálmico (V1) do trigêmeo
- Herpes zoster oticus e síndrome de Ramsay Hunt, dos nervos cranianos VII e VIII
- Zoster sine herpete, dor dermatomal sem erupção cutânea
- Herpes zoster disseminado, com mais de 20 lesões fora do dermátomo primário, com ou sem acometimento visceral
- Herpes zoster multissegmentar ou multidermatomal
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Manejo Assinante
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Complicações e cuidados
- Neuralgia pós-herpética, dor persistente após a cura das lesões, com risco de 5% a mais de 30%, aumentando com a idade
- Herpes zoster oftálmico com ceratite, esclerite, uveíte, necrose retiniana aguda, glaucoma e perda visual
- Síndrome de Ramsay Hunt com paralisia facial, surdez, zumbido e vertigem
- Paralisia de Bell
- Meningite asséptica
- Mielite transversa
- Vasculopatia do sistema nervoso central com encefalite, convulsões, ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral
- Neuropatia motora com fraqueza, paralisia diafragmática e bexiga neurogênica
- Superinfecção bacteriana
- Doença disseminada e visceral, com acometimento de pulmão, fígado e cérebro, no imunossuprimido
- Necrose retiniana externa progressiva e zoster verrucoso crônico no imunossuprimido
Prognóstico
Em jovens saudáveis o herpes zoster costuma ser autolimitado e leve.
Idosos e imunossuprimidos têm maior risco de dor intensa e de complicações.
A neuralgia pós-herpética é a complicação mais temida e pode durar meses a anos.
Mais de 30% dos pacientes com neuralgia pós-herpética têm dor por mais de 1 ano.
A vacinação recombinante previne o zoster e a neuralgia pós-herpética e reduz a carga da doença.
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Referências
- Herpes zoster. N Engl J Med. 2013.
- Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007.
- S2k guidelines for the diagnosis and treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Dtsch Dermatol Ges. 2020.
- Use of recombinant zoster vaccine in immunocompromised adults aged ≥19 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022.
- Herpes zoster and post-herpetic neuralgia: diagnosis, treatment, and vaccination strategies. Pathogens. 2024.
- Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective. BMJ Open. 2014.
- Measuring herpes zoster disease burden in São Paulo, Brazil: a clinico-epidemiological single-center study. Clinics (São Paulo). 2018.
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