Hipersensibilidade a progestágenos
Conceito
Hipersensibilidade a progestágenos é uma síndrome rara caracterizada por manifestações cutâneas, mucosas, respiratórias ou sistêmicas desencadeadas por progesterona endógena ou por progestágenos exógenos.
O termo antigo dermatite autoimune por progesterona ainda é encontrado na literatura, mas é limitado, porque nem todos os pacientes apresentam dermatite e nem todos os casos têm mecanismo autoimune demonstrado.
O quadro clássico apresenta exacerbações cíclicas durante a fase lútea do ciclo menstrual, período em que ocorre elevação da progesterona.
As manifestações costumam surgir de 3 a 10 dias antes da menstruação e melhorar poucos dias após o início do fluxo menstrual.
Também pode ocorrer após exposição a progestágenos exógenos, como contraceptivos hormonais, progesterona usada em reprodução assistida, anel vaginal, medroxiprogesterona de depósito, dispositivos intrauterinos hormonais ou terapia hormonal.
Epidemiologia
É uma condição rara e provavelmente subdiagnosticada.
Acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva.
Os sintomas podem começar em qualquer momento entre a menarca e a menopausa.
A média de início descrita ocorre em torno da terceira década de vida.
A exposição prévia a progestágenos exógenos pode anteceder o quadro em parte dos casos.
Entretanto, a doença também pode ocorrer sem exposição hormonal exógena conhecida.
Pode haver manifestação durante a gestação, no pós parto ou durante tratamentos de fertilidade.
Mulheres com ciclos irregulares também podem apresentar a doença, o que pode dificultar o reconhecimento do padrão cíclico.
Fatores de risco
- Exposição prévia a progestágenos exógenos pode anteceder o quadro em parte dos casos.
- Os gatilhos exógenos incluem contraceptivos hormonais, medroxiprogesterona de depósito, anel vaginal, dispositivo intrauterino hormonal, progesterona usada em fertilização in vitro e terapia hormonal.
- Na forma endógena, a elevação fisiológica da progesterona na fase lútea pode desencadear sintomas.
- Gestação, pós parto e tratamentos de fertilidade podem estar relacionados a manifestações em algumas pacientes.
- Ciclos irregulares podem dificultar o reconhecimento da relação temporal.
Doenças associadas
- A síndrome pode se manifestar com padrões cutâneos, mucosos, respiratórios ou sistêmicos.
- A mesma paciente pode apresentar mais de um padrão clínico.
- Pode haver associação com urticária, angioedema, asma, dispneia, sintomas gastrointestinais e anafilaxia.
- Manifestações vulvovaginais, como prurido vulvar ou vulvovaginal recorrente, também podem ocorrer.
- A doença pode estar relacionada a uso de contraceptivos hormonais, progesterona para fertilidade, medroxiprogesterona, anel vaginal, dispositivo intrauterino hormonal, terapia hormonal, gestação recente ou pós parto.
Patogênese
A patogênese não é completamente definida.
Provavelmente existem mecanismos diferentes em pacientes diferentes.
Alguns casos parecem corresponder a hipersensibilidade imediata, possivelmente mediada por IgE.
Isso é sugerido por urticária, angioedema, asma, anafilaxia, ativação mastocitária e testes cutâneos imediatos positivos em parte dos pacientes.
Outros casos apresentam manifestações tardias, como dermatite eczematosa, lesões inflamatórias persistentes ou reações compatíveis com hipersensibilidade celular.
Também foram propostos mecanismos por imunocomplexos e ativação direta de mastócitos.
A sensibilização pode ocorrer após exposição a progestágenos exógenos.
Depois da sensibilização, a paciente pode reagir tanto a progestágenos exógenos quanto à progesterona endógena produzida no ciclo menstrual.
Em outros casos, os sintomas surgem apenas com a elevação fisiológica da progesterona na fase lútea, sem exposição hormonal exógena conhecida.
Também pode haver reatividade cruzada com outros esteroides, embora esse mecanismo não explique todos os casos.
Clínica
- A apresentação clínica é heterogênea.
- A manifestação cutânea pode ser eczematosa.
- Também podem ocorrer urticária, angioedema, prurido, erupção maculopapular, pápulas, placas, vesículas, pústulas, lesões vesicobolhosas, lesões vesicopustulosas, eritema multiforme, petéquias, púrpura, erupção fixa medicamentosa, estomatite e erosões orais.
- Manifestações vulvovaginais, como prurido vulvar ou vulvovaginal recorrente, também podem ocorrer.
- Manifestações não dermatológicas incluem asma, dispneia, sintomas gastrointestinais e anafilaxia.
- A mesma paciente pode apresentar mais de um padrão clínico.
- O padrão temporal é uma das principais pistas diagnósticas.
- Na forma endógena clássica, as lesões surgem na fase lútea, geralmente 3 a 10 dias antes da menstruação.
- Os sintomas tendem a melhorar após o início da menstruação.
- A repetição desse padrão em ciclos sucessivos fortalece a suspeita.
- Quando o quadro é desencadeado por progestágeno exógeno, a relação com o ciclo menstrual pode não ser evidente.
- Nesses casos, a crise pode ocorrer após início, troca ou administração de contraceptivo hormonal, progesterona para fertilidade, medroxiprogesterona de depósito, anel vaginal, dispositivo intrauterino hormonal ou terapia hormonal.
Classificação
- Forma endógena: ocorre em relação ao ciclo menstrual ou à gestação.
- Forma endógena menstrual: os sintomas aparecem no período pré menstrual, durante a fase lútea.
- Forma associada à gestação: os sintomas podem ocorrer durante a gravidez ou após o parto.
- Forma exógena: ocorre após administração de progestágenos, como contraceptivos hormonais, medroxiprogesterona de depósito, anel vaginal, dispositivo intrauterino hormonal, progesterona usada em fertilização in vitro ou terapia hormonal.
- Forma mista: a paciente reage inicialmente a um progestágeno exógeno e depois passa a ter sintomas também com a progesterona endógena do ciclo menstrual.
Histopatologia Assinante
Conteúdo para assinantes. Assinar →
Diagnósticos diferenciais Assinante
Conteúdo para assinantes. Assinar →
Manejo Assinante
Conteúdo para assinantes. Assinar →
Procedimentos relacionados Assinante
Conteúdo para assinantes. Assinar →
Complicações e cuidados
- Podem ocorrer angioedema, asma, dispneia, sintomas gastrointestinais e anafilaxia.
- Casos com urticária, angioedema, dispneia ou anafilaxia exigem maior cautela, plano de emergência e acompanhamento especializado.
- O uso repetido ou prolongado de corticosteroide sistêmico pode causar síndrome de Cushing iatrogênica, ganho ponderal, miopatia, hiperglicemia, osteopenia, osteoporose, insuficiência adrenal e outras complicações.
- Agonistas de GnRH podem causar efeitos de hipoestrogenismo, como amenorreia, fogachos, atrofia urogenital e perda óssea.
- Ooforectomia bilateral traz consequências relevantes, incluindo infertilidade definitiva, menopausa precoce, sintomas vasomotores, risco ósseo, necessidade de terapia hormonal e impacto na qualidade de vida.
Prognóstico
O curso é variável.
Algumas pacientes mantêm sintomas recorrentes por anos.
Outras podem melhorar após a menopausa, quando cessa a produção cíclica de progesterona ovariana.
A doença pode piorar ou melhorar durante a gestação.
Em algumas pacientes, a elevação progressiva da progesterona na gestação pode induzir tolerância parcial.
Em outras, os sintomas pioram com o aumento dos níveis hormonais.
O prognóstico depende da gravidade das manifestações, da possibilidade de evitar progestágenos exógenos, da resposta à supressão ovulatória, da resposta a terapias poupadoras de corticoide e dos objetivos reprodutivos da paciente.
Casos com urticária, angioedema, dispneia ou anafilaxia exigem maior cautela, plano de emergência e acompanhamento especializado.
O uso prolongado de corticosteroide sistêmico pode causar morbidade importante e deve motivar busca ativa por alternativas terapêuticas.
Procedimentos definitivos, como ooforectomia bilateral, podem controlar casos refratários, mas trazem consequências relevantes e não devem ser banalizados.
Pérola clínica Assinante
Conteúdo para assinantes. Assinar →
Referências
Achados (clique para explorar)
Dermatologia como ela acontece na prática: do diagnóstico ao tratamento.
Aprenda comigo →Atendimento dermatológico em Palmas, TO: caioformiga.com.
Consulte comigo →