Hipersensibilidade a progestágenos

A hipersensibilidade a progestágenos é uma síndrome rara, com manifestações cutâneas, mucosas, respiratórias ou sistêmicas desencadeadas por progesterona endógena ou por progestágenos exógenos.

O termo antigo dermatite autoimune por progesterona ainda aparece na literatura, mas é limitado, porque nem todas as pacientes têm dermatite e nem todos os casos têm mecanismo autoimune demonstrado.

O quadro clássico cursa com exacerbações cíclicas na fase lútea do ciclo menstrual, quando a progesterona se eleva.

As manifestações costumam surgir de 3 a 10 dias antes da menstruação e melhorar poucos dias após o início do fluxo.

Também pode ocorrer após exposição a progestágenos exógenos, como contraceptivos hormonais, progesterona usada em reprodução assistida, anel vaginal, medroxiprogesterona de depósito, dispositivos intrauterinos hormonais ou terapia hormonal.

É condição rara e provavelmente subdiagnosticada.

Acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva.

Os sintomas podem começar em qualquer momento entre a menarca e a menopausa, com média de início em torno da terceira década de vida.

A exposição prévia a progestágenos exógenos pode anteceder o quadro em parte dos casos, mas a doença também ocorre sem exposição hormonal exógena conhecida.

Pode manifestar-se durante a gestação, no pós-parto ou durante tratamentos de fertilidade.

Mulheres com ciclos irregulares também podem apresentar a doença, o que dificulta o reconhecimento do padrão cíclico.

A patogênese não é completamente definida, e provavelmente há mecanismos diferentes em pacientes diferentes.

Alguns casos correspondem a hipersensibilidade imediata, possivelmente mediada por IgE, o que é sugerido por urticária, angioedema, asma, anafilaxia, ativação mastocitária e testes cutâneos imediatos positivos em parte das pacientes.

Outros casos apresentam manifestações tardias, como dermatite eczematosa, lesões inflamatórias persistentes ou reações compatíveis com hipersensibilidade celular.

Também foram propostos mecanismos por imunocomplexos e ativação direta de mastócitos.

A sensibilização pode ocorrer após exposição a progestágenos exógenos e, uma vez sensibilizada, a paciente pode reagir tanto a progestágenos exógenos quanto à progesterona endógena do ciclo menstrual.

Em outros casos, os sintomas surgem apenas com a elevação fisiológica da progesterona na fase lútea, sem exposição hormonal exógena conhecida.

Pode haver reatividade cruzada com outros esteroides, embora esse mecanismo não explique todos os casos.

O curso é variável.

Algumas pacientes mantêm sintomas recorrentes por anos.

Outras melhoram após a menopausa, quando cessa a produção cíclica de progesterona ovariana.

A doença pode piorar ou melhorar durante a gestação: em algumas pacientes, a elevação progressiva da progesterona induz tolerância parcial; em outras, os sintomas pioram com o aumento dos níveis hormonais.

O prognóstico depende da gravidade das manifestações, da possibilidade de evitar progestágenos exógenos, da resposta à supressão ovulatória, da resposta a terapias poupadoras de corticoide e dos objetivos reprodutivos da paciente.

Casos com urticária, angioedema, dispneia ou anafilaxia exigem maior cautela, plano de emergência e acompanhamento especializado.

O uso prolongado de corticosteroide sistêmico pode causar morbidade importante e deve motivar a busca ativa por alternativas terapêuticas.

Procedimentos definitivos, como a ooforectomia bilateral, podem controlar casos refratários, mas trazem consequências relevantes e não devem ser banalizados.