Hipomelanose macular progressiva

Dermatose adquirida da pigmentação caracterizada por máculas hipocrômicas numulares, mal delimitadas, não descamativas e assintomáticas, que tendem a confluir e acometem preferencialmente o tronco, sobretudo o dorso e o abdome, em adolescentes e adultos jovens.

As lesões surgem sem história prévia de trauma, infecção ou inflamação naquele local, o que a separa das hipocromias secundárias.

A confluência das máculas ocorre tipicamente na linha média e em torno dela, tanto na face anterior quanto na posterior do tronco.

A face é poupada na maioria dos casos, achado clínico considerado característico da doença.

Não é uma doença grave, mas é inestética, tem curso crônico e indolente e gera impacto estético e psicossocial em adolescentes e adultos jovens.

A hipótese etiológica mais aceita atualmente é a colonização da unidade pilossebácea das áreas afetadas por Cutibacterium acnes (antigo Propionibacterium acnes), embora o nexo causal ainda não esteja provado.

Acomete predominantemente adolescentes e adultos jovens; em série de 108 pacientes de um centro terciário de Singapura a idade média foi de 24,4 anos (mediana 22,5 anos) e a duração média da doença ao diagnóstico foi de 31,3 meses (mediana 24 meses).

Descrita em todo o mundo e em diferentes fototipos de Fitzpatrick, mas a maioria das séries aponta predomínio no sexo feminino; no ensaio brasileiro de Salvador, 20 dos 23 pacientes (87%) eram mulheres.

A série de Singapura foi uma exceção quanto ao sexo, com 78 homens (72%) e 30 mulheres (28%), e concentrou fototipos III (80%), IV (8%) e V (3%).

É referida como mais frequente em pessoas negras e em indivíduos originários de países tropicais, categorias reproduzidas dos estudos e em geral autodeclaradas.

A incidência real nas diferentes populações é desconhecida e a doença é provavelmente subnotificada, porque muitos casos são confundidos com outras hipocromias e porque parte dos pacientes, sobretudo homens, não procura atendimento.

A observação da doença em gêmeos e o aparente predomínio feminino sugerem uma etiologia multifatorial, com contribuição de fatores genéticos, hormonais e ambientais.

A hipótese dominante atribui a doença à colonização e ao acúmulo de Cutibacterium acnes (antigo Propionibacterium acnes), bacilo gram-positivo anaeróbio da microbiota cutânea, dentro dos folículos pilossebáceos das áreas lesionais.

Postula-se que a bactéria produza um fator despigmentante ou uma substância que interfira na melanogênese, reduzindo a produção de melanina sem destruir o melanócito; esse fator ainda não foi isolado nem caracterizado, permanecendo hipotético.

A evidência que sustenta o papel bacteriano vem de três frentes: cultura de biópsias de pele lesional positiva para Cutibacterium acnes com ausência do agente em biópsias de pele adjacente não lesional do mesmo paciente (nos estudos de Westerhof e de Cavalcanti reunidos, 40 de 43 biópsias lesionais positivas contra 5 de 43 não lesionais, p<0,0001); PCR quantitativa em tempo real baseada no gene 16S rRNA mostrando maior número de cópias do genoma bacteriano na pele lesional; e coloração de Gram das lesões revelando bacilos gram-positivos em alta densidade, ausentes na pele normal pigmentada do mesmo tronco.

A quarta frente é terapêutica e indireta: a resposta a antimicrobianos ativos contra a bactéria (peróxido de benzoíla, clindamicina, tetraciclinas orais) apoia a hipótese, mas é evidência circunstancial e não prova causalidade.

Estudos de tipagem molecular (AFLP, filotipagem por PCR multiplex, sequenciamento de locus único de alta resolução e MLST) associaram especificamente as cepas do filotipo III, hoje denominado Cutibacterium acnes subsp. elongatum, às lesões de hipomelanose macular progressiva, ao passo que a acne vulgar se associa sobretudo a cepas do tipo IA1 (Cutibacterium acnes subsp. acnes).

Essa associação com o tipo III explica, ao menos em parte, dois pontos que sempre foram objeções à hipótese bacteriana: por que a face é poupada, já que cepas do tipo III costumam estar ausentes ou em baixíssima abundância na face, e por que não há associação entre a doença e a acne vulgar.

Em estudo metagenômico com oito pacientes, o tratamento com limeciclina oral e peróxido de benzoíla 5% reduziu a proporção de cepas do tipo III em paralelo à redução ou ao desaparecimento das lesões, e os pacientes cuja população de tipo III foi praticamente eliminada ficaram praticamente sem lesões.

Persistem inconsistências: há casos descritos em que a bactéria parece ausente da pele lesional à luz de Wood, à coloração histológica e até à cultura, e há relatos raros de acometimento facial.

Uma explicação para a ausência aparente da bactéria é que as cepas dos tipos II e III produzem níveis muito baixos de porfirinas e não fluorescem in vitro, de modo que lesões colonizadas predominantemente por tipo III podem não exibir fluorescência folicular detectável; a luz de Wood negativa indica apenas que a densidade bacteriana está abaixo do limite de detecção (cerca de 10³ organismos), e não que a bactéria esteja ausente.

Um infiltrado linfocítico perifolicular discreto foi observado em parte das lesões, o que já sugeriu que a hipopigmentação fosse secundária a um processo inflamatório, mas não há sinais clínicos de inflamação na doença e o achado não está presente em todas as amostras.

Uma hipótese antiga, formulada por Guillet e colaboradores em 1988 a partir da coexistência de melanossomos isolados e agregados na mesma pele, atribuía a doença à ancestralidade miscigenada dos pacientes; essa leitura foi superada pelas evidências microbiológicas posteriores.

Falta ainda demonstrar, em modelos de cultura celular, se o Cutibacterium acnes tipo III é capaz de interferir na melanogênese por um fator despigmentante ou por estímulo de uma resposta do hospedeiro; é possível que a bactéria seja apenas um dos fatores envolvidos, ou que desencadeie uma resposta biológica que mantém a hipopigmentação mesmo após deixar de ser detectável na lesão.

Doença benigna, de curso crônico e indolente, sem risco sistêmico.

A resolução espontânea existe, mas é minoritária: cerca de 23% dos pacientes não tratados melhoram sozinhos, em torno de um ano, e a maioria mantém as lesões além de dois anos, algumas persistindo por mais de cinco anos.

Não há cura definitiva estabelecida e a recidiva é frequente após a interrupção do tratamento, principalmente da fototerapia, podendo ocorrer até três anos depois.

Não há características clínicas ou demográficas que permitam prever remissão espontânea nem recidiva.

A antiga noção de que a doença desapareceria espontaneamente entre três e cinco anos, ou que se apagaria após a quinta década de vida, não foi confirmada pelos dados de seguimento.