Insulto por artrópode
Padrão inflamatório(Reação a picada de artrópode, Picadas e ferroadas de artrópodes, Urticária papular, Prurigo estrófulo, Estrófulo, Arthropod bite reaction, Bites and stings)
Conceito
Insulto por artrópode designa o conjunto de reações cutâneas às picadas e ferroadas de artrópodes, tanto insetos quanto aracnídeos.
A resposta decorre sobretudo de hipersensibilidade a antígenos da saliva ou do veneno inoculados durante a alimentação ou a defesa do animal.
As reações imediatas resultam da liberação de histamina, serotonina, ácido fórmico ou cininas, e as tardias, de hipersensibilidade mediada por células.
A urticária papular, também chamada prurigo estrófulo, é o padrão de hipersensibilidade mais comum e ocorre principalmente em crianças.
O espectro vai da reação local leve às grandes reações locais e às reações sistêmicas com anafilaxia, sobretudo por himenópteros, e ao aracnidismo necrótico das aranhas.
Epidemiologia
A urticária papular acomete predominantemente crianças entre 2 e 7 anos, sendo menos comum em adultos.
As crianças tendem a superar o quadro com a idade, por dessensibilização após exposições repetidas.
A doença é mais frequente em grupos de menor nível socioeconômico, em domicílios com animais de estimação e nos meses quentes.
As pulgas e os percevejos estão entre as causas mais comuns de urticária papular, mas praticamente qualquer artrópode pode desencadeá-la.
Um quarto dos casos de anafilaxia deve-se a ferroadas de insetos da ordem Hymenoptera.
As reações sistêmicas generalizadas às ferroadas de himenópteros ocorrem em 0,4% a 3% das pessoas, e a anafilaxia é cerca de duas vezes mais frequente em homens, o que provavelmente reflete maior exposição.
No Brasil, o loxoscelismo é agravo de notificação compulsória desde 2010 e permanece entre as doenças negligenciadas, com subnotificação.
Uma série de Pernambuco de 2018 a 2022 reuniu 22 casos de loxoscelismo, com mediana de 35 anos, predomínio de mulheres, ocorrência noturna, acometimento de membros inferiores e superiores e quase todos dentro do domicílio.
Fatores de risco e doenças associadas
- Exposição a ambientes infestados por artrópodes e a atividades ao ar livre
- Presença de animais de estimação no domicílio, sobretudo pela infestação por pulgas
- Sensibilização prévia aos antígenos do artrópode
- Idade entre 2 e 7 anos, na urticária papular
- Meses quentes e de verão, com maior atividade e reprodução dos vetores
- Uso de perfumes e cores vivas, que atraem mosquitos
- Residência ou permanência em áreas endêmicas e em domicílios que abrigam aranhas do gênero Loxosceles
- Viagem a regiões endêmicas para determinados artrópodes
- Doenças hematológicas (leucemia linfocítica crônica, linfoma de células do manto e linfoma de células NK/T), que predispõem a reações exageradas e persistentes e a reações do tipo picada de inseto sem picada aparente
- Infecção crônica pelo vírus Epstein-Barr
- Infecção pelo HIV, com reações exageradas às picadas e escabiose crostosa
- Síndrome de Wells, ou celulite eosinofílica, que pode ser desencadeada por picadas de artrópode
- Atopia, com reações intensificadas
Patogênese
Os artrópodes provocam dano por permanência na pele, como o ácaro da escabiose, ou por contato transitório para alimentação, como piolhos, mosquitos, pulgas e percevejos.
Durante a picada é inoculada saliva rica em proteínas anticoagulantes e antigênicas, que desencadeia reação irritativa ou alérgica no hospedeiro.
A urticária papular é uma reação de hipersensibilidade às picadas e exige sensibilização prévia aos antígenos do artrópode.
Com a exposição repetida ocorre hipossensibilização, e adolescentes e adultos passam a desenvolver apenas uma urtica transitória, sem a pápula persistente.
As reações imediatas devem-se à liberação de histamina, serotonina, ácido fórmico e cininas.
O percevejo tem na nitroforina um dos produtos salivares responsáveis pela reação imune humana.
O veneno dos himenópteros contém fosfolipase A, e a toxina das formigas-lava é a solenopsina D, um alcaloide piperidínico.
As grandes reações locais associam-se a IgE específica ao veneno e a uma resposta imune mediada por células.
O veneno de Loxosceles contém esfingomielinase D e hialuronidase, levando a eritema, isquemia, trombose e necrose; o de Latrodectus tem a alfa-latrotoxina, que despolariza neurônios e depleta acetilcolina.
Reações exageradas ou persistentes às picadas ocorrem em doenças hematológicas, como leucemia linfocítica crônica, linfoma de células do manto e linfoma de células NK/T, e na infecção crônica pelo vírus Epstein-Barr.
Nesses pacientes pode haver reação do tipo picada mesmo sem picada definida, as chamadas reações do tipo picada de inseto.
Clínica
- Urticária papular: pápulas urticariformes pruriginosas de 3 a 10 mm, por vezes encimadas por vesícula, agrupadas em áreas expostas
- Distribuição preferencial nas superfícies extensoras dos braços e das pernas, poupando as regiões genital, perianal e axilar
- Lesão primária em urtica eritematosa que evolui para pápula firme castanho-avermelhada, recorrente e sazonal
- Lesões que duram de semanas a meses, com escoriações que podem impetiginizar e hiperpigmentação transitória após a resolução
- Pápulo-nódulos persistentes na reação persistente por picada, por vezes com bolha central
- Picadas de percevejo (Cimex lectularius): pápulas urticariformes agrupadas com punctum hemorrágico central, dispostas em fileira de três, o padrão café da manhã, almoço e jantar
- Percevejo de hábito noturno, com sinais no ambiente como pontos de sangue nos lençóis e insetos em frestas, cabeceiras e móveis
- Picadas de mosquito: urticas e pápulas pruriginosas, com aspecto urticariforme, vesicular, eczematoso ou granulomatoso
- Picadas de pulga: erupção papular pruriginosa, com predileção pelos membros inferiores
- Ferroada de formiga-lava (Solenopsis): reação de urtica e eritema que evolui para pústula estéril, disposta em anel, com descamação em 48 a 72 horas e reações bolhosas nos sensibilizados
- Ferroada de abelha, vespa e marimbondo (Hymenoptera): dor e ardência imediatas com urtica eritematosa local que regride em horas
- Grande reação local dos himenópteros: edema maior que 15 cm e induração que dura até 7 dias
- Reação sistêmica e anafilaxia: urticária generalizada, angioedema e broncoespasmo de início em minutos
- Picada de Loxosceles (aranha-marrom): picada indolor com bolha central, mosqueamento, halo pálido e eritema, evoluindo para necrose e escara, o aracnidismo necrótico, em membros e áreas de tecido gorduroso
- Loxoscelismo sistêmico: hemólise, anemia, icterícia, hemoglobinúria, trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada e lesão renal
- Picada de Latrodectus (viúva-negra): dor aguda e edema local com eritema, sudorese e piloereção, e sintomas sistêmicos de dor e rigidez abdominal, espasmo muscular, hipertensão e sudorese
- Ferroada de escorpião: dor em queimação intensa e imediata, parestesia e dor desproporcionais à lesão cutânea, com neurotoxicidade sistêmica em crianças
- Dermatite por lagarta e lepidopterismo: pápulas eritematosas dolorosas ou pruriginosas em estrias lineares, púrpura em trilho de trem na lagarta-de-fogo e oftalmia nodosa
- Picada de carrapato: reação local e por vezes granuloma ou nódulo persistente
Classificação
Tipos de reação
- Reação local imediata, com urtica e prurido
- Reação tardia ou persistente por picada, com pápulo-nódulos
- Urticária papular ou prurigo estrófulo, reação de hipersensibilidade recorrente da infância
- Grande reação local, típica dos himenópteros
- Reação sistêmica e anafilaxia
- Reação bolhosa por picada de artrópode
- Aracnidismo necrótico, no loxoscelismo
Artrópodes envolvidos
- Classe Insecta: piolhos, pulgas, percevejos, moscas e mosquitos, abelhas, vespas e formigas, besouros e lagartas
- Classe Arachnida: aranhas, escorpiões, carrapatos e ácaros
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Complicações e cuidados
- Infecção bacteriana secundária, em geral por Staphylococcus, com impetiginização e celulite
- Hiperpigmentação pós-inflamatória
- Anafilaxia e morte, sobretudo por himenópteros
- Necrose, ulceração, escara e cicatriz, no loxoscelismo, na aranha-marrom e na formiga-lava
- Loxoscelismo sistêmico com anemia hemolítica, trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada, lesão renal aguda, icterícia, hemoglobinúria e morte
- Pioderma gangrenoso e amputação nos casos graves de loxoscelismo com atraso no atendimento
- Transmissão de doenças, como tifo, peste, doença de Chagas, doença de Lyme, riquetsioses, leishmaniose e arboviroses
- Oftalmia nodosa por cerdas de lagartas e tarântulas
Prognóstico
A maioria das reações é autolimitada e benigna, e a urticária papular resolve-se ao longo dos anos, à medida que a criança se dessensibiliza.
A anafilaxia sistêmica pode ser fatal sem adrenalina precoce.
O prognóstico do loxoscelismo é em geral favorável, com baixa letalidade, mas depende do tempo até o atendimento.
O atraso no atendimento do loxoscelismo associa-se a necrose mais extensa, envolvimento sistêmico e sequelas.
As reações exageradas nas doenças hematológicas tendem a ser crônicas e recorrentes.
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Referências
- Arthropods in dermatology. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004.
- Dermoscopy of skin infestations and infections (entomodermoscopy), Part I: dermatozoonoses and bacterial infections. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2021.
- Brown spiders (Loxosceles) are taking hold in Pernambuco, Brazil: a case series, 2018-2022. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2024.
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