Metástases cutâneas

Metástase cutânea é a implantação, na pele, de células de uma neoplasia maligna originada em outro órgão.

Estima-se que 0,7% a 9% das metástases de tumores sólidos ocorram na pele.

Na maioria das vezes o paciente já tem o diagnóstico da neoplasia maligna quando a metástase cutânea é detectada; em até um terço dos casos, porém, a metástase cutânea é identificada antes do tumor primário.

A metástase cutânea também pode ser o primeiro sinal de recidiva de câncer já tratado, e em 79% dos casos há metástases viscerais concomitantes.

A apresentação clínica é diversa e pode simular dermatoses inflamatórias, tumores benignos e tumores cutâneos malignos.

A proliferação é maligna e não é curável pela lesão cutânea: a metástase cutânea indica doença avançada e associa-se a mau prognóstico.

Diante de nódulo firme de crescimento rápido, em paciente com ou sem câncer conhecido, biopsiar e usar a imuno-histoquímica para localizar o tumor primário.

A metástase cutânea de tumores sólidos é evento incomum na prática clínica.

Há divergência na literatura sobre quais tumores mais metastatizam para a pele: estudos recentes apontam o melanoma como o mais frequente, enquanto em estudos clássicos ele aparece apenas em quarto lugar.

Metanálise que excluiu os casos de melanoma identificou como primários mais frequentes a mama (24%), seguida de rim (4%), ovário (3,8%), bexiga (3,6%), pulmão (3,4%), colorretal (3,4%) e próstata (0,7%).

Entre as neoplasias comuns, o carcinoma de mama é o que mais frequentemente metastatiza para a pele; o carcinoma de próstata, apesar de muito frequente, raramente cursa com metástase cutânea.

Tumores primários por sexo:

Em estudo brasileiro com 209 casos, nas mulheres as metástases cutâneas originaram-se de câncer de mama (63,19%), de intestino grosso (10,41%) e de pulmão (4,16%).

Nos homens, a ordem de frequência foi câncer de pulmão (33,84%), de estômago (12,3%) e de laringe (7,69%).

Na população pediátrica, os primários mais frequentes são rabdomiossarcoma e neuroblastoma.

Topografia da metástase:

O tórax anterior é o sítio mais comum, seguido do abdome, da cabeça e pescoço (incluindo o couro cabeludo) e dos membros.

No couro cabeludo predominam metástases de mama, pulmão e rim.

Na face e no pescoço predominam metástases de carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço, de rim e de pulmão.

No tórax anterior predominam metástases de mama, pulmão e melanoma.

No abdome predominam metástases de cólon, estômago, pulmão e ovário.

Na região umbilical predominam metástases de estômago, pâncreas, cólon, ovário, rim e mama.

Na pelve predominam metástases de cólon e de bexiga.

O sítio da metástase orienta a busca do primário: o câncer de mama metastatiza sobretudo para o tórax anterior e os tumores do trato gastrointestinal, para o abdome.

Frequência de metástase cutânea por tumor primário:

No melanoma, o acometimento cutâneo secundário ocorre em 10% a 17% dos pacientes e em até 50% dos que têm doença disseminada; na maioria dos casos a pele é o primeiro sítio de acometimento metastático e em cerca de 30% surge após metástase linfonodal.

No câncer de pulmão, 1% a 12% dos pacientes desenvolvem metástase cutânea.

No câncer colorretal, cerca de 4% dos pacientes evoluem com metástase cutânea, em média 25 meses após o diagnóstico, com idade média de 55 anos ao diagnóstico da metástase.

No carcinoma de células renais, a pele é sítio de metástase em menos de 2% dos casos metastáticos, e em até 20% a lesão cutânea aparece antes da identificação do tumor renal.

Nos tumores ginecológicos, excluída a mama, as metástases cutâneas respondem por até 8,5% dos implantes secundários nas mulheres, na maioria de origem ovariana.

No carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço, a metástase cutânea a distância ocorreu em 0,763% de uma coorte de 2.491 pacientes e em 2,4% de uma série de 798 pacientes.

No carcinoma de tireoide, a incidência estimada é de menos de 1 caso por 1.000, sem diferença entre os sexos, com idade média de 50 anos.

No neuroblastoma, terceira neoplasia maligna mais comum da infância, as metástases cutâneas são o sinal de apresentação em 30% dos pacientes com doença metastática.

A metástase é o desenvolvimento de tumor a distância do sítio primário e ocorre predominantemente por invasão vascular, linfática ou hematogênica; há ainda disseminação por contiguidade e implantação iatrogênica.

A fisiopatologia divide-se em seis etapas: invasão local, intravasação, sobrevivência na circulação, aprisionamento em órgão distante, extravasamento e formação de micrometástase com colonização metastática.

Na invasão local, as células malignas entram no tecido mole adjacente ao tumor após ruptura da membrana basal pela ação de metaloproteinases de matriz.

A intravasação é facilitada pela neoangiogênese: os vasos neoformados têm pouca cobertura de pericitos e endotélio com pouca adesão celular; evidências recentes indicam que o fenômeno ocorre predominantemente durante o sono.

Na circulação, as células malignas escapam do trauma hemodinâmico e da ação do sistema imune formando microtrombos plaquetários ao seu redor.

O aprisionamento em órgão distante depende de forte interação entre o tumor primário e o tecido mole do sítio-alvo, o que explica os sítios preferenciais de cada tumor; embora a pele seja órgão muito vascularizado, poucos tumores têm predileção evidente por ela, possivelmente por boa proteção imunológica ou baixa interação com o tecido mole cutâneo.

O extravasamento ocorre por ruptura mecânica do vaso ou por hiperpermeabilidade vascular induzida por proteínas como epirregulina (EREG), cicloxigenase 2 (COX-2) e metaloproteinases 1 e 2 (MMP-1 e MMP-2), com ação específica sobre a vascularização de cada órgão-alvo.

Na colonização, a célula tumoral precisa de capacidade de autorrenovação e proliferação e libera substâncias que tornam o tecido mole adjacente receptivo; micrometástases podem permanecer latentes por meses ou anos até que alterações genéticas ou epigenéticas favoreçam a formação de metástases macroscópicas.

A topografia das apresentações clássicas reflete a relação de vizinhança: o carcinoma de mama produz lesões da parede torácica, os tumores abdominopélvicos produzem o nódulo umbilical e o carcinoma de células renais produz lesões vascularizadas de cabeça e pescoço.

No carcinoma de células renais, as veias renais têm anastomoses com os plexos vertebrais, conectados à vasculatura cefálica, o que permite a disseminação hematogênica para cabeça e pescoço.

O carcinoma de células renais, o carcinoma folicular de tireoide e o carcinoma hepatocelular disseminam-se preferencialmente por via hematogênica.

No carcinoma de mama, o carcinoma telangiectásico dissemina-se predominantemente por vasos sanguíneos, enquanto no carcinoma erisipeloide a disseminação é linfática.

No carcinoma en cuirasse e no carcinoma erisipeloide, a infiltração das células neoplásicas nos vasos linfáticos da derme produz alterações cutâneas de tipo linfedematoso, com eritema e endurecimento.

Na alopecia neoplásica, as células neoplásicas destroem os folículos pilosos e induzem fibroplasia, o que torna a alopecia cicatricial e irreversível.

No câncer colorretal, o acometimento cutâneo ocorre por contiguidade, por via linfática ou hematogênica e por disseminação ao longo de remanescentes embrionários, como o úraco.

No carcinoma urotelial de bexiga, o acometimento cutâneo ocorre na maioria das vezes por invasão tumoral direta, podendo também ser vascular ou por implantação iatrogênica após procedimentos como a cistectomia.

No neuroblastoma, o clareamento periférico após a fricção da lesão decorre da liberação local de catecolaminas.

A metástase cutânea associa-se a mau prognóstico, pois indica doença avançada; em 79% dos casos há metástases viscerais concomitantes.

Entre todas as metástases cutâneas, os pacientes com câncer de pulmão têm o pior prognóstico.

No câncer de mama com metástase cutânea, a sobrevida média é de 57 meses, caindo para 25 meses quando há metástase visceral concomitante.

No carcinoma de células renais, a expectativa de sobrevida após a metástase cutânea é de cerca de 6 meses.

No carcinoma urotelial de bexiga, a sobrevida média é inferior a 12 meses.

Nas metástases de adenocarcinoma colorretal e gástrico, o prognóstico é muito ruim, com sobrevida média de poucos meses.

No carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço, a sobrevida média após o surgimento da metástase cutânea é de 3 meses.

No carcinoma de tireoide, a sobrevida média após o diagnóstico da metástase cutânea é de 19 meses.

No melanoma, metástases satélites e em trânsito configuram doença locorregional, enquanto a metástase a distância piora consideravelmente o prognóstico.

No neuroblastoma, lactentes com menos de 1 ano de idade têm prognóstico favorável, enquanto crianças maiores têm prognóstico ruim; a amplificação de n-Myc associa-se a pior prognóstico.

O curso é determinado pelo tumor primário e pela extensão da doença sistêmica.