Micobacteriose atípica
Padrão inflamatório(Micobacteriose não tuberculosa, Micobactéria atípica, Nontuberculous mycobacteria, NTM)
Conceito
Micobacteriose atípica, ou não tuberculosa, é a infecção causada por micobactérias que não pertencem ao complexo Mycobacterium tuberculosis nem causam hanseníase.
São bacilos álcool-ácido resistentes, aeróbios e ricos em lipídios, de distribuição ambiental ubíqua, sobretudo na água e no solo.
Mais de 170 espécies são descritas, a maioria sem interesse clínico, com comportamento variável entre patógenos, oportunistas e não patogênicos.
A pele e os tecidos moles são acometidos sobretudo por inoculação direta, após trauma ou procedimentos.
Epidemiologia
A incidência das micobacterioses não tuberculosas vem aumentando, mesmo onde a tuberculose diminui, pela maior detecção e pelo uso crescente de imunossupressores.
No Brasil, as principais fontes são ambientais e hospitalares, com destaque para os surtos de micobactérias de crescimento rápido, como o complexo M. abscessus, após cirurgias e procedimentos estéticos.
A doença cutânea costuma exigir fatores de risco adicionais, e a forma disseminada acomete imunossuprimidos graves.
A úlcera de Buruli, causada pelo M. ulcerans, é uma doença tropical negligenciada que atinge sobretudo crianças em áreas rurais e úmidas.
Fatores de risco e doenças associadas
- Trauma ou contato com água e solo contaminados
- Procedimentos cirúrgicos e estéticos, como implantes, lipoaspiração, mesoterapia, tatuagens, acupuntura e pedicures
- Imunossupressão, incluindo HIV, transplantes e uso de inibidores do TNF-alfa
- Deficiências genéticas do eixo do interferon-gama e da IL-12
- Exposição a ambientes aquáticos, como aquários e piscinas, para o M. marinum
- Residência em áreas rurais úmidas de regiões endêmicas, para a úlcera de Buruli
- Fibrose cística, associada à doença pulmonar pelo complexo M. abscessus
Patogênese
As micobactérias não tuberculosas são ambientais e infectam a pele por inoculação direta em soluções de continuidade, por extensão de um foco profundo ou por disseminação hematogênica.
A resposta imune depende do eixo do interferon-gama e da IL-12 e da via do TNF-alfa, e a doença é favorecida nas deficiências desse eixo, no HIV e no uso de inibidores do TNF-alfa.
Uma resposta celular Th1 eficaz gera infecção localizada e granulomatosa, enquanto a falha da imunidade celular leva a formas disseminadas ricas em bacilos.
No M. ulcerans, a toxina micolactona causa destruição tecidual, imunossupressão local e hipoestesia, o que explica a úlcera indolor.
Clínica
- M. marinum: granuloma de aquário ou de piscina, com pápula ou nódulo que ulcera e dissemina em padrão esporotricoide, adquirido em ambientes aquáticos, com predileção pelas extremidades
- M. ulcerans: úlcera de Buruli, que começa como nódulo ou placa endurecida indolor e evolui para úlcera de bordas solapadas, sobretudo nos membros inferiores, podendo atingir o osso
- Complexo M. avium: acometimento cutâneo raro, com placas, pústulas, paniculite e linfadenite, e doença disseminada com sintomas sistêmicos nos imunossuprimidos
- M. kansasii: nódulos, pústulas, lesões verrucosas, úlceras e abscessos, por vezes com linfangite nodular esporotricoide, geralmente em imunossuprimidos
- M. haemophilum: pápulas, placas e nódulos que evoluem para abscessos ou úlceras nas extremidades, sobre articulações, e linfadenite cervical nas crianças
- M. scrofulaceum: linfadenite cervical, sobretudo em crianças
- Micobactérias de crescimento rápido, como M. fortuitum, M. chelonae e o complexo M. abscessus: nódulos subcutâneos dolorosos, abscessos, celulite e fístulas de drenagem após trauma, cirurgia ou procedimentos estéticos, com lesão única mais típica do M. fortuitum e lesões múltiplas do M. chelonae e do M. abscessus
Classificação
- Classificação de Runyon, pela velocidade de crescimento e pela produção de pigmento:
- Crescimento lento fotocromógeno, que pigmenta à luz: M. kansasii, M. marinum e M. simiae
- Crescimento lento escotocromógeno, que pigmenta no escuro: M. scrofulaceum e M. gordonae
- Crescimento lento acromógeno, sem pigmento: complexo M. avium, M. ulcerans e M. haemophilum
- Crescimento rápido, com colônias em menos de 7 dias: M. fortuitum, M. chelonae e complexo M. abscessus
- O M. ulcerans, produtor da micolactona, e o M. marinum estão entre as de crescimento lento, e a classificação fenotípica não guarda relação direta com o comportamento clínico
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Complicações e cuidados
- Osteomielite e artrite séptica por extensão profunda
- Sequelas e perda de função na úlcera de Buruli não tratada, com contraturas e deformidades
- Doença disseminada e mau prognóstico nos imunossuprimidos, sobretudo pelo complexo M. avium
- Infecções graves pós-cirúrgicas, como as do M. chimaera após cirurgia cardíaca
- Resistência antimicrobiana, sobretudo do complexo M. abscessus, que dificulta o tratamento
Prognóstico
O prognóstico depende da espécie e da imunidade do hospedeiro, sendo bom na doença localizada tratada adequadamente.
As micobactérias de crescimento rápido, sobretudo o complexo M. abscessus, têm tratamento difícil e prolongado.
A úlcera de Buruli tem baixa mortalidade, mas pode deixar sequelas incapacitantes quando não tratada precocemente.
A doença disseminada nos imunossuprimidos tem prognóstico reservado.
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Referências
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