Micose fungoide

A micose fungoide é um linfoma não Hodgkin de células T maduras com apresentação primária na pele, derivado de linfócitos T de memória com tropismo cutâneo (fenótipo CD3+, CD4+, CD45RO+, CD8-).

É uma neoplasia maligna e o linfoma cutâneo de células T mais comum: responde por cerca de 60% dos linfomas cutâneos de células T e por quase 50% de todos os linfomas cutâneos primários.

A história natural é indolente: a doença costuma permanecer confinada à pele por anos, evoluindo de máculas para placas e, em uma minoria, para tumores, com acometimento secundário de linfonodos, sangue e vísceras.

O problema central da doença é o atraso diagnóstico: as lesões iniciais são inespecíficas e imitam eczema e psoríase, a histopatologia da fase de mácula é frequentemente ambígua e o diagnóstico costuma levar anos e várias biópsias.

A síndrome de Sézary é a variante leucêmica e agressiva, definida pela tríade eritrodermia, linfadenopatia e células neoplásicas circulantes (células de Sézary), e é entidade distinta da micose fungoide.

O tratamento é indicado, mas é paliativo na quase totalidade dos casos, com prioridade para o controle da doença, o alívio do prurido e a manutenção da qualidade de vida. Nos estágios iniciais a expectativa de vida é próxima à da população geral, e terapias agressivas devem ser postergadas.

As exceções curativas são raras: radioterapia localizada na doença unilesional e transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas em pacientes selecionados com doença avançada.

Os linfomas cutâneos primários representam 19% dos linfomas extranodais, com incidência anual de 1 caso por 100.000 habitantes nos países ocidentais; no Ocidente, 75% a 80% deles são linfomas cutâneos de células T.

A micose fungoide tem incidência mundial aproximada de 5 a 6 casos por milhão de habitantes por ano.

Acomete sobretudo adultos e idosos, com início típico na sexta ou sétima década, e é duas vezes mais frequente em homens do que em mulheres.

Pode ocorrer em pacientes jovens, incluindo crianças, situação em que a variante hipopigmentada é a apresentação mais comum.

A idade avançada associa-se a estágio mais avançado ao diagnóstico, maior risco de progressão e pior sobrevida específica e global.

A variante foliculotrópica corresponde a cerca de 5% a 10% dos casos; a reticulose pagetoide e a cútis laxa granulomatosa correspondem, cada uma, a menos de 1%; a síndrome de Sézary corresponde a cerca de 2% dos linfomas cutâneos de células T.

Cerca de 20% a 25% dos pacientes progridem para estágios avançados.

No Brasil, o HTLV-1 é endêmico, o que torna obrigatória a triagem sorológica em todo paciente com suspeita ou confirmação de linfoma cutâneo de células T, para diferenciar micose fungoide e síndrome de Sézary da leucemia/linfoma de células T do adulto.

A doença resulta da proliferação monoclonal de linfócitos T auxiliares maduros (CD4+/CD45RO+) com tropismo cutâneo, que se acumulam na epiderme (epidermotropismo) e na derme papilar.

As células neoplásicas expressam o receptor de quimiocina CCR4, que medeia o direcionamento dos linfócitos para a pele e explica o padrão de doença cutânea persistente.

Há perda variável de marcadores pan-T de superfície (CD7, CD5, CD2, CD26), fenômeno que sustenta o diagnóstico imunofenotípico.

As células tumorais da micose fungoide e da síndrome de Sézary carregam com frequência assinatura mutacional de radiação ultravioleta, com alta carga mutacional, o que sugere participação da exposição ultravioleta na transformação de linfócitos T de memória residentes na pele.

A colonização cutânea e nasal por Staphylococcus aureus é mais prevalente nesses pacientes, e toxinas estafilocócicas foram implicadas como estímulo à proliferação das células neoplásicas e a surtos da doença.

A transformação em grandes células representa a evolução do clone maligno original, e não o surgimento de um segundo linfoma.

O prognóstico depende essencialmente do estágio, e a diferença entre os extremos é enorme.

Sobrevida específica em 5 anos por estágio: IA 98%, IB 89%, IIA 89%, IIB 56%, IIIA 54%, IIIB 48%, IVA1 41%, IVA2 23% e IVB 18%.

Pacientes com doença em estágio IA têm baixo risco de progressão e expectativa de vida semelhante à da população geral; nos estágios iniciais como um todo, as terapias dirigidas à pele controlam a doença e a maioria dos pacientes tem expectativa de vida normal, ainda que possam sofrer morbidade e piora da qualidade de vida.

Nos estágios iniciais, os pacientes que se apresentam com placas (T1b e T2b) têm risco maior de progressão do que os que têm apenas máculas (T1a e T2a), e é a esses últimos que se oferece a conduta expectante.

Cerca de 20% a 25% dos pacientes progridem para estágios avançados, com desenvolvimento de tumores, disseminação extracutânea e prognóstico ruim.

A doença é geralmente considerada incurável, com sobrevida média de 5 a 10 anos nas formas indolentes, embora alguns pacientes sobrevivam mais de 20 anos.

Sobrevida específica em 5 anos por variante: micose fungoide clássica 88%, foliculotrópica 75%, reticulose pagetoide 100%, cútis laxa granulomatosa 100% e síndrome de Sézary 36%.

A síndrome de Sézary tem comportamento agressivo e prognóstico ruim.

São marcadores independentes de pior prognóstico o estágio tumoral, a eritrodermia, o envolvimento sanguíneo (B2 equivale, em peso prognóstico, ao envolvimento nodal N3), o envolvimento visceral, a idade avançada, o foliculotropismo e a transformação em grandes células (com a negatividade para CD30 associada a pior evolução).

As respostas ao tratamento nos estágios avançados são em geral curtas, e a maioria dos pacientes recebe múltiplas terapias sequenciais; apenas um subgrupo altamente selecionado alcança remissão longa com o transplante alogênico.