Micoses subcutâneas e sistêmicas (profundas)

As micoses subcutâneas e sistêmicas (profundas) formam um grupo de infecções fúngicas que ultrapassam a camada córnea e acometem derme, tecido subcutâneo e órgãos internos, com repercussão cutânea.

As formas subcutâneas (de implantação) resultam da inoculação traumática do fungo na pele e incluem esporotricose, cromoblastomicose, micetoma eumicótico e lobomicose.

As formas sistêmicas (micoses endêmicas por fungos dimórficos) resultam habitualmente da inalação de propágulos com infecção pulmonar primária e disseminação hematogênica secundária à pele, e incluem paracoccidioidomicose, histoplasmose, blastomicose e coccidioidomicose.

A criptococose é uma micose sistêmica de comportamento oportunista, sobretudo em imunossuprimidos.

A esporotricose e a paracoccidioidomicose são as micoses profundas de maior relevância no Brasil.

Muitos agentes são fungos dimórficos, que crescem como filamentos (bolor) no ambiente a 25 °C e como leveduras nos tecidos a 35 a 37 °C.

O diagnóstico apoia-se na identificação do agente por exame direto, cultura e histopatologia, complementados por sorologia e biologia molecular.

O tratamento é conduzido por agente com antifúngicos sistêmicos, muitas vezes por períodos prolongados.

Esporotricose: distribuição mundial, com o agente saprófita do solo, vegetais e matéria orgânica em decomposição; o complexo Sporothrix schenckii inclui S. brasiliensis, S. schenckii sensu stricto, S. globosa e S. luriei.

No Brasil predomina a epidemia zoonótica por S. brasiliensis transmitida por gatos, com o Rio de Janeiro considerado hiperendêmico; de 1997 a 2011 foram registrados 4.188 casos humanos e, até 2015, 4.703 gatos diagnosticados em centro de referência.

Casos zoonóticos também ocorrem no Rio Grande do Sul e em São Paulo, afetando com frequência crianças e idosos; a forma clássica é ocupacional (jardineiros, agricultores, veterinários) por inoculação traumática.

Cromoblastomicose: predomina em climas tropicais e subtropicais como doença ocupacional de trabalhadores rurais descalços; Fonsecaea pedrosoi prevalece em áreas úmidas e Cladophialophora carrionii em áreas semiáridas; acomete sobretudo homens adultos imunocompetentes.

Micetoma: ocorre nos trópicos do sul (América Latina, Índia e África), associado a pobreza e ao andar descalço, em homens jovens.

Paracoccidioidomicose: é a principal micose sistêmica endêmica da América Latina, mais prevalente na América do Sul (Brasil, Colômbia, Venezuela, Argentina e Equador); associa-se a atividades rurais e agrícolas, especialmente lavouras de café e fumo, e o tatu-galinha (Dasypus novemcinctus) é reservatório natural.

A forma crônica (adulto) corresponde a 74 a 96% dos casos, em homens de 30 a 60 anos (até 22 homens para cada mulher), enquanto a forma aguda/subaguda (juvenil) representa 5 a 25%, acometendo crianças, adolescentes e adultos jovens sem predomínio de sexo.

Tabagismo e alcoolismo são fatores de risco relevantes na paracoccidioidomicose, cuja mortalidade média no Brasil foi de 1,45 óbito por milhão de habitantes, maior entre homens de 30 a 59 anos.

Histoplasmose: endêmica nos vales dos rios Ohio e Mississippi (Histoplasma capsulatum var. capsulatum); a variedade africana é H. capsulatum var. duboisii; adquirida por inalação, sobretudo de fezes de aves e morcegos.

Blastomicose: ocorre no leste dos Estados Unidos (sudeste), Grandes Lagos e vales dos rios Ohio e Mississippi (Blastomyces dermatitidis).

Coccidioidomicose: endêmica nos desertos do sudoeste dos Estados Unidos (Vale de San Joaquin/Central da Califórnia), México e América Central e do Sul (Coccidioides immitis e C. posadasii).

Criptococose: C. neoformans é cosmopolita e encontrado em fezes de aves, sobretudo pombos, enquanto C. gattii é tropical/subtropical e associado a cascas e frutos de árvores; acomete principalmente imunossuprimidos, em especial pacientes com HIV/AIDS.

Lobomicose: ocorre em áreas rurais dos rios da América do Sul, infecta golfinhos de água doce e predomina em homens.

As micoses subcutâneas resultam de inoculação traumática por espinhos, farpas de madeira e musgo esfagno, ou, na esporotricose zoonótica, por arranhaduras e mordeduras de gato.

Os fungos dimórficos convertem-se de filamentos saprofíticos ambientais (25 °C) em leveduras parasitárias teciduais (35 a 37 °C).

Na esporotricose, a inoculação parte do solo, plantas e musgo; a via zoonótica gato-humano associa-se a S. brasiliensis, mais virulenta; termotolerância e melanina são fatores de virulência; a inalação de esporos pode originar a forma pulmonar.

Na cromoblastomicose, a inoculação por espinhos ou farpas leva à formação de células muriformes (escleróticas), a forma parasitária altamente resistente à resposta imune, com intensa deposição de melanina; há resposta Th2 não protetora, e mutações em CARD9 predispõem a formas graves.

No micetoma, a inoculação traumática resulta em grãos, que são agregados do fungo ou da bactéria.

Na paracoccidioidomicose, a inalação de propágulos do solo gera foco pulmonar primário com disseminação hematogênica; raramente há inoculação cutânea direta; a glicoproteína gp43 é o antígeno imunodominante e a resposta Th1/IFN-gama é protetora.

Nas micoses sistêmicas dimórficas (histoplasmose, blastomicose, coccidioidomicose) e na criptococose, a inalação causa infecção pulmonar primária e disseminação hematogênica para pele, sistema nervoso central, ossos e vísceras, sendo o acometimento cutâneo mais comum em imunossuprimidos.

Na criptococose, a cápsula polissacarídica de glicuronoxilomanana é fator de virulência.

As formas cutâneas e linfocutâneas da esporotricose não são fatais e respondem bem ao tratamento, embora não regridam sem antifúngico.

As formas sistêmicas e disseminadas, sobretudo em pacientes com HIV/AIDS, têm pior prognóstico e podem evoluir para óbito.

A cromoblastomicose é de curso crônico e recalcitrante, com cura difícil nas formas graves e risco de sequelas incapacitantes.

A paracoccidioidomicose responde a antifúngicos, mas a forma crônica pode deixar sequelas fibróticas pulmonares e mucosas, com mortalidade maior em homens de 30 a 59 anos.

As micoses sistêmicas dimórficas costumam ter bom prognóstico nas formas limitadas e pior nas disseminadas e meníngeas.

O tratamento é frequentemente prolongado, exigindo monitoramento clínico, sorológico e por imagem.