Necrobiose lipoídica

Dermatose granulomatosa crônica idiopática caracterizada por degeneração do colágeno com resposta inflamatória granulomatosa em paliçada.

Manifesta-se por placas atróficas amarelo-acastanhadas, brilhantes e escleróticas, com telangiectasias e borda eritêmato-violácea ativa, tipicamente pré-tibiais.

Classicamente associada ao diabetes mellitus, sobretudo do tipo 1, embora ocorra também em pacientes sem diabetes.

Recebeu o nome de necrobiose lipoídica diabeticorum, termo abandonado porque a doença não é exclusiva de diabéticos.

Cursa com risco de ulceração e, em lesões crônicas de longa data, de carcinoma espinocelular.

Doença rara.

Predomínio no sexo feminino, em razão aproximada de 3:1.

A idade média de início situa-se na terceira década em diabéticos tipo 1 e na quarta a quinta década em diabéticos tipo 2 ou não diabéticos.

Apenas 0,3% a 1,2% dos diabéticos desenvolvem necrobiose lipoídica.

Mais da metade dos pacientes com necrobiose lipoídica tem diabetes, com frequência variável entre as casuísticas (11% a 87%).

A necrobiose lipoídica precede o diabetes em até 14% dos casos, surge simultaneamente em cerca de 24% e após o diagnóstico de diabetes em cerca de 62%.

Ulceração ocorre em cerca de um terço dos pacientes, sendo mais frequente em homens e diabéticos.

Diabéticos com necrobiose lipoídica têm maior risco de neuropatia periférica, retinopatia e limitação da mobilidade articular.

Pode associar-se ao tabagismo.

A etiologia é desconhecida e multifatorial.

A teoria mais aceita é a de doença vascular imunomediada, com deposição de imunocomplexos e alterações microangiopáticas, levando a isquemia dérmica subaguda, degeneração do colágeno e resposta granulomatosa secundária.

A imunofluorescência direta demonstra deposição de fibrina, IgM, IgA e C3 nas paredes vasculares e na junção dermoepidérmica.

Há espessamento das paredes vasculares, fibrose e proliferação endotelial com oclusão na derme profunda, sobretudo em diabéticos (microangiopatia).

Postula-se colágeno anormal: em diabéticos, o aumento da lisil-oxidase aumenta as ligações cruzadas do colágeno e espessa a membrana basal; a microscopia eletrônica mostra perda das estriações e variação do diâmetro das fibrilas, e os fibroblastos sintetizam menos colágeno.

Observa-se aumento do transportador de glicose GLUT-1 em fibroblastos, associado a menor síntese de colágeno e a adesão de glicoproteínas com oclusão vascular.

A migração neutrofílica defeituosa leva a ativação macrofágica e formação de granulomas.

O TNF-alfa tem papel central na formação do granuloma e está elevado no soro e na pele, o que fundamenta o uso de inibidores do TNF-alfa.

A resistência à insulina promove síntese de TNF-alfa e inflamação crônica.

Curso crônico com evolução variável e remissão espontânea rara, em torno de 17% em 8 a 12 anos.

O prognóstico estético é insatisfatório, e o tratamento tende a estabilizar mais do que resolver as lesões.

As úlceras causam morbidade significativa, podem infectar e cicatrizam com atrofia.

O carcinoma espinocelular pode surgir após décadas de lesão crônica, exigindo vigilância continuada.