Necrobiose lipoídica

Dermatose granulomatosa crônica idiopática caracterizada por degeneração do colágeno com resposta inflamatória granulomatosa em paliçada.

Manifesta-se por placas atróficas amarelo-acastanhadas, brilhantes e escleróticas, com telangiectasias e borda eritêmato-violácea ativa, tipicamente pré-tibiais.

Classicamente associada ao diabetes mellitus, sobretudo do tipo 1, embora ocorra também em pacientes sem diabetes.

Foi denominada necrobiose lipoídica diabeticorum, termo abandonado por a doença não ser exclusiva de diabéticos.

Cursa com risco de ulceração e, em lesões crônicas de longa data, de carcinoma espinocelular.

Doença rara.

Predomínio no sexo feminino, em razão aproximada de 3:1.

A idade média de início situa-se na terceira década em diabéticos tipo 1 e na quarta a quinta década em diabéticos tipo 2 ou não diabéticos.

Apenas 0,3% a 1,2% dos diabéticos desenvolvem necrobiose lipoídica.

Mais da metade dos pacientes com necrobiose lipoídica tem diabetes, com frequência variável entre as casuísticas (11% a 87%).

A necrobiose lipoídica precede o diabetes em até 14% dos casos, surge simultaneamente em cerca de 24% e após o diagnóstico de diabetes em cerca de 62%.

Ulceração ocorre em cerca de um terço dos pacientes, sendo mais frequente em homens e diabéticos.

Diabéticos com necrobiose lipoídica têm maior risco de neuropatia periférica, retinopatia e limitação da mobilidade articular.

Pode associar-se ao tabagismo.

A etiologia é desconhecida e multifatorial.

A teoria mais aceita é a de doença vascular imunomediada, com deposição de imunocomplexos e alterações microangiopáticas, levando a isquemia dérmica subaguda, degeneração do colágeno e resposta granulomatosa secundária.

A imunofluorescência direta demonstra deposição de fibrina, IgM, IgA e C3 nas paredes vasculares e na junção dermoepidérmica.

Há espessamento das paredes vasculares, fibrose e proliferação endotelial com oclusão na derme profunda, sobretudo em diabéticos (microangiopatia).

Postula-se colágeno anormal: em diabéticos, o aumento da lisil-oxidase aumenta as ligações cruzadas do colágeno e espessa a membrana basal; a microscopia eletrônica mostra perda das estriações e variação do diâmetro das fibrilas, e os fibroblastos sintetizam menos colágeno.

Observa-se aumento do transportador de glicose GLUT-1 em fibroblastos, associado a menor síntese de colágeno e a adesão de glicoproteínas com oclusão vascular.

A migração neutrofílica defeituosa leva a ativação macrofágica e formação de granulomas.

O TNF-alfa tem papel central na formação do granuloma e está elevado no soro e na pele, o que fundamenta o uso de inibidores do TNF-alfa.

A resistência à insulina promove síntese de TNF-alfa e inflamação crônica.

Curso crônico com evolução variável e remissão espontânea rara, em torno de 17% em 8 a 12 anos.

O prognóstico estético é insatisfatório, e o tratamento tende a estabilizar mais do que resolver as lesões.

As úlceras causam morbidade significativa, podem infectar e cicatrizam com atrofia.

O carcinoma espinocelular pode surgir após décadas de lesão crônica, exigindo vigilância continuada.