Nevo melanocítico

Nevo melanocítico é uma proliferação benigna de melanócitos que se agrupam em ninhos, na junção dermoepidérmica, na derme ou em ambas.

É o tumor cutâneo mais comum e também o mais frequentemente confundido com outras lesões: em série de 4.561 pacientes com diagnóstico clínico de nevo melanocítico, a histopatologia confirmou o diagnóstico em 82,11% e reclassificou 17,89% (ceratose seborreica em 10,30%, carcinoma basocelular em 1,40%, melanoma em 0,53%).

Os nevos comuns não precisam ser tratados: são benignos, assintomáticos, e a excisão de rotina não se justifica.

O nevo é o principal simulador benigno do melanoma e é também um marcador de risco: o número de nevos comuns e de nevos atípicos é fator de risco independente para melanoma cutâneo.

Entre 20% e 30% dos melanomas surgem em nevo preexistente, e em torno de 30% dos melanomas mostram remanescente névico ao exame histológico.

A taxa de transformação maligna de um nevo individual é estimada em 0,00005% a 0,003% por ano.

A tarefa clínica é reconhecer, entre os nevos, a lesão que não é nevo.

A remoção profilática de nevos, inclusive dos atípicos, não reduz o risco de melanoma e não é recomendada.

Os nevos melanocíticos adquiridos comuns aumentam em número ao longo das três primeiras décadas de vida e depois diminuem.

São mais prevalentes em fototipos baixos (pele clara).

Na casuística cirúrgica de 4.561 pacientes com diagnóstico clínico de nevo, a média de idade foi de 31 anos, com predomínio da faixa de 20 a 39 anos (54,70%), e a maioria das lesões estava em cabeça e pescoço (66,24%); os motivos mais frequentes de remoção foram estéticos (48,78%) e aparência clinicamente atípica (47,18%).

Entre os nevos adquiridos comuns confirmados por histopatologia, 76,86% eram intradérmicos, 16,09% compostos e 7,04% juncionais; o nevo juncional foi o único com predomínio nos pés (55,04%).

Os nevos melanocíticos congênitos ocorrem em cerca de 1% dos recém-nascidos.

O nevo atípico (displásico) tem prevalência clínica estimada entre 1,5% e 18% na população geral; em pacientes com antecedente de melanoma, a frequência sobe para 34% a 59%.

Os nevos atípicos predominam em jovens (menos de 30 a 40 anos) e costumam começar a surgir na puberdade.

O nevo de Spitz é adquirido e ocorre predominantemente nas duas primeiras décadas: cerca de 50% dos casos surgem abaixo dos 10 anos e cerca de 70% são diagnosticados nas duas primeiras décadas de vida.

O nevo de Spitz é mais frequente em fototipos baixos e afeta igualmente os dois sexos.

O nevo de Becker tem prevalência estimada em 0,5% entre homens jovens de 17 a 26 anos.

A proporção entre homens e mulheres no nevo de Becker já foi descrita como 2 para 1, mas há autores que consideram a prevalência igual entre os sexos, com subdiagnóstico nas mulheres porque o quadro costuma ser mais discreto.

As lesões do nevo de Becker surgem, em média, por volta dos 8 anos e se tornam mais evidentes na puberdade.

A melanocitose dérmica congênita (mancha mongólica) está presente ao nascimento na maioria das crianças asiáticas e de pele negra.

O nevo de Ota tem incidência aumentada em asiáticos e em pessoas de pele negra.

O nevo melanocítico resulta de proliferação clonal de melanócitos, com mutações ativadoras em BRAF em até 80% dos nevos adquiridos comuns (mais frequentes que mutações em NRAS).

A ativação constitutiva da via das MAP quinases está presente em todo o espectro, do nevo benigno ao melanoma invasivo, e a mutação BRAF V600E isolada parece suficiente para formar um nevo, sem capacidade de gerar melanoma.

A teoria clássica da migração (hipótese de Abtropfung) descreve o nevo começando como proliferação juncional, com migração posterior dos ninhos para a derme (nevo composto) e, por fim, tornando-se inteiramente intradérmico, podendo involuir com o tempo.

Essa sequência explica a correlação clínica: enquanto o componente é juncional, a lesão é macular; quando o componente dérmico se estabelece, a lesão se eleva e se torna papulosa.

A maturação é o segundo conceito biológico central: nos nevos benignos, os melanócitos ficam progressivamente menores, menos pigmentados e menos agrupados em ninhos à medida que descem na derme.

A ausência dessa maturação em profundidade é um dos sinais histológicos de malignidade.

Exposição ultravioleta, imunossupressão e influências hormonais estão implicadas no surgimento e no crescimento dos nevos adquiridos.

Genética do nevo displásico: a carga mutacional é intermediária, com taxa mediana de mutações não sinônimas de 21 no nevo displásico, 10,5 no nevo adquirido comum e 4,5 no nevo congênito, contra mais de 100 no melanoma.

A maioria dos nevos displásicos tem BRAF V600E e uma minoria tem mutação oncogênica de NRAS; nevos adquiridos comuns têm exclusivamente BRAF V600E e nevos congênitos exclusivamente NRAS Q61.

As mutações condutoras do melanoma (CDKN2A, TP53, NF1, RAC1, PTEN) não foram encontradas em nenhum nevo, displásico ou não.

Na progressão para melanoma, as mutações do promotor do TERT aparecem cedo (lesões intermediárias e melanoma in situ), a inativação bialélica de CDKN2A só aparece no melanoma invasivo, e PTEN e TP53 aparecem nos melanomas espessos; a transformação maligna exige, portanto, alterações adicionais à ativação da via MAPK.

A assinatura mutacional dos melanomas em sítios fotoexpostos indica a radiação ultravioleta como fator dominante, o que sustenta a fotoproteção como medida para reduzir mutações nos nevos, inclusive nos displásicos.

Nos nevos melanocíticos congênitos, a proliferação ocorre no útero e as mutações em NRAS estão presentes na maioria dos casos; cerca de 80% dos nevos congênitos têm mutação ativadora em NRAS.

O nevo azul deriva de melanócitos dérmicos, que persistem na derme durante a embriogênese em vez de povoar a epiderme; mutações ativadoras em GNAQ e GNA11 são encontradas em 83% dos casos, com ativação da via MAPK, e são também as mais comuns no melanoma uveal.

O nevo de Spitz tem mutações em HRAS e ganho de 11p e caracteristicamente não tem mutação em BRAF, ao contrário dos nevos comuns e dos melanomas; podem ocorrer fusões gênicas envolvendo ALK, NTRK1, NTRK3, MET e ROS.

O nevo penetrante profundo decorre de mutações ativadoras da beta-catenina sobre um nevo preexistente, com aumento da ciclina D1 nuclear, e não tem mutações em GNAQ/GNA11, o que o separa da família do nevo azul.

No nevo atípico esporádico, a predileção pelo tronco e por áreas expostas, a associação com queimaduras solares na infância e a ocorrência em pessoas com pele sensível ao sol sugerem que a exposição solar aguda e intensa participe do desenvolvimento.

Na síndrome do melanoma familial (FAMMM), o gene mais implicado é o CDKN2A (transcritos p16, que atua no ponto de restrição G1, e p14ARF), com mutações germinativas detectáveis em 20% a 40% das famílias afetadas; o CDK4 responde por cerca de 1% das famílias, com mutações restritas ao códon 24.

O nevo de Becker é um hamartoma, e não uma proliferação melanocítica verdadeira.

A distribuição das lesões do nevo de Becker reflete mosaicismo; a maioria dos casos é esporádica, e a ocorrência familiar é explicada por herança paradominante.

O nevo de Becker é androgênio-dependente, com aumento do número de receptores androgênicos nas áreas afetadas, o que explica o surgimento na puberdade, a hipertricose e as erupções acneiformes restritas à área acometida.

A cor azul da melanocitose dérmica e do nevo azul deve-se ao efeito Tyndall, em que os comprimentos de onda mais curtos são refletidos pelos melanócitos situados profundamente na derme.

O nevo melanocítico comum é benigno e o risco de degeneração maligna de um nevo individual é muito baixo: a transformação de um nevo em melanoma é estimada em 0,00005% a 0,003% por ano.

Nos nevos atípicos, o risco individual de transformação maligna é extremamente baixo, mas o risco de melanoma do paciente aumenta com o número de nevos: quem tem 100 a 115 lesões névicas tem risco 7 a 12 vezes maior que quem tem 10 a 15 nevos comuns, e quem tem 5 nevos atípicos tem risco 6 vezes maior que quem não tem nenhum.

Pacientes com dois ou mais nevos displásicos têm risco aumentado de melanoma em sítio cutâneo distinto: em coorte de 438 pacientes com nevo displásico moderado seguidos por quase 7 anos, 22,8% desenvolveram melanoma em outro sítio, e nenhum no local da biópsia.

Estima-se que o melanoma surja em nevo displásico com probabilidade de 1 em 200 a 1 em 500.

Pessoas com síndrome do nevo atípico familial (FAMMM) têm risco de melanoma mais de 150 vezes maior que a população geral.

Os nevos congênitos pequenos têm o mesmo risco baixo de melanoma dos nevos adquiridos comuns.

O melanoma ocorre em cerca de 1% de todos os pacientes com nevo melanocítico congênito e em cerca de 2% dos que têm nevo congênito grande, sendo o risco maior nos gigantes; a maioria dos melanomas surge na primeira década de vida.

A melanose neurocutânea tem alta mortalidade nos pacientes sintomáticos.

O nevo de Ito e o nevo spilus têm risco essencialmente nulo ou muito baixo de progressão para melanoma.

O nevo de Becker é benigno, com pouquíssimos casos de malignização descritos.

Os nevos atípicos são lesões dinâmicas: podem tornar-se progressivamente mais ou menos atípicos, mas a maioria se mantém estável ou regride ao longo da vida.

O diagnóstico precoce é o que determina a sobrevida quando a lesão é, de fato, um melanoma; a dermatoscopia digital em pacientes de alto risco permite detectar o melanoma em fase inicial.