Pênfigo paraneoplásico

Doença bolhosa autoimune rara, mucocutânea e multissistêmica, associada a neoplasia subjacente, descrita por Anhalt em 1990.

É dermatose paraneoplásica obrigatória: a neoplasia está presente em praticamente todos os casos e, em cerca de 30% deles, são as lesões cutaneomucosas que levam à descoberta do tumor oculto.

Também é chamada síndrome multiorgânica autoimune paraneoplásica, termo proposto por Nguyen em 2001, porque vários órgãos são acometidos e os autoanticorpos ligam-se a diferentes tecidos.

A estomatite dolorosa está sempre presente e costuma ser a primeira manifestação, seguida de erupção cutânea polimorfa.

A mortalidade chega a 90%.

Acomete adultos entre 45 e 70 anos, sem predomínio de sexo, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária, inclusive em crianças e adolescentes.

Cerca de 84% dos casos associam-se a neoplasia ou distúrbio hematológico: linfoma não Hodgkin (38,6%), leucemia linfocítica crônica (18,4%), doença de Castleman (18,4%) e timoma (5,5%).

A doença de Castleman é a associação mais comum em crianças.

Tumores de órgãos sólidos respondem por cerca de 15% dos casos, sendo 9% de origem epitelial (mama, cólon) e 6% sarcomas.

Na maioria dos casos a neoplasia já é conhecida quando o pênfigo surge; em cerca de 30% as manifestações cutâneas levam à detecção de neoplasia oculta.

Coexistem autoimunidade humoral e celular.

Há autoanticorpos contra a família das plaquinas: envoplaquina (210 kDa), periplaquina (190 kDa), desmoplaquinas (250 e 210 kDa), plectina (500 kDa) e antígeno de 230 kDa do penfigoide bolhoso.

Também são detectados autoanticorpos contra as desmogleínas 1 e 3, as desmocolinas 1 e 3, a plaquefilina 3 e o inibidor de protease alfa-2-macroglobulina-like-1.

Linfócitos T CD8 citotóxicos restritos ao MHC, células natural killer CD56 e células CD68 localizam-se na junção dermoepidérmica das lesões.

O predomínio da citotoxicidade humoral produz lesões pemfigoides; o predomínio da citotoxicidade celular produz lesões liquenoides.

Há relatos de pacientes sem autoanticorpo detectável, o que reforça o papel da imunidade celular.

A mortalidade é de cerca de 90%.

As causas de óbito são a infecção, que é a principal, a própria neoplasia, o sangramento gastrointestinal e a bronquiolite obliterante.

A insuficiência respiratória por bronquiolite obliterante é o desfecho temido e associa-se aos anticorpos anti-desmogleína 3.

Os casos ligados a tumores benignos, como a doença de Castleman localizada e o timoma benigno, costumam melhorar ou remitir por completo depois da ressecção.