Pênfigo vulgar
Conceito
O pênfigo vulgar faz parte da família dos pênfigos, grupo de dermatoses bolhosas autoimunes acantolíticas que acometem pele e mucosas.
O evento central é a acantólise, isto é, a perda de adesão entre queratinócitos.
Nos pênfigos, autoanticorpos interferem em proteínas do complexo desmossômico, levando à separação entre as células epiteliais e à formação de bolhas intraepidérmicas ou intraepiteliais.
No pênfigo vulgar, os principais autoantígenos são a desmogleína 3 e, em parte dos casos, também a desmogleína 1.
Clinicamente, manifesta se por erosões mucosas dolorosas, frequentemente orais, associadas ou não a bolhas flácidas, erosões e crostas na pele.
É uma doença potencialmente grave, com risco de infecção secundária, perda de barreira cutânea, dor intensa, dificuldade alimentar, perda ponderal, distúrbios hidroeletrolíticos e toxicidade relacionada ao tratamento.
Epidemiologia
O pênfigo vulgar é a forma mais comum de pênfigo na maior parte do mundo.
Acomete homens e mulheres em proporção semelhante, embora algumas séries descrevam discreto predomínio feminino.
A idade mais comum de início é entre a quarta e a sexta décadas de vida, com pico em torno de 50 a 60 anos.
No Brasil, também pode acometer adultos jovens.
A ancestralidade judaica, especialmente Ashkenazi, está associada a maior incidência.
É uma doença rara, mas potencialmente ameaçadora à vida quando não reconhecida e tratada adequadamente.
Fatores de risco
- A etiologia exata não é completamente definida.
- Possíveis fatores desencadeantes incluem predisposição genética, fatores ambientais, infecções, neoplasias e medicamentos.
- Alguns medicamentos podem estar temporalmente associados ao surgimento ou agravamento de pênfigo, incluindo inibidores da ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina, betabloqueadores, cefalosporinas, anti inflamatórios não esteroidais, tiopronina, penicilamina, captopril e rifampicina.
- Quando houver relação temporal clara entre início do medicamento e surgimento das lesões, a suspensão ou substituição deve ser considerada.
Doenças associadas
- O pênfigo vulgar pode ocorrer em associação com outras doenças autoimunes, como miastenia gravis, timoma e tireoidite autoimune.
- Em recém nascidos de mães com pênfigo vulgar, autoanticorpos IgG maternos contra desmogleína 3 podem atravessar a placenta e causar bolhas transitórias no neonato.
- O pênfigo vegetante é uma variante rara e localizada do pênfigo vulgar, com predileção por áreas intertriginosas.
Patogênese
O pênfigo vulgar é mediado por autoanticorpos IgG contra desmogleínas.
Na forma predominantemente mucosa, os autoanticorpos são direcionados principalmente contra a desmogleína 3.
Na forma mucocutânea, há autoanticorpos contra desmogleína 3 e desmogleína 1.
A ligação desses autoanticorpos compromete a adesão desmossômica entre queratinócitos e desencadeia acantólise.
O resultado é a formação de bolhas intraepidérmicas suprabasais, que se rompem facilmente e deixam erosões dolorosas.
A presença de autoanticorpos anti desmogleína 3 explica o acometimento mucoso.
A presença adicional de autoanticorpos anti desmogleína 1 explica o acometimento cutâneo.
A teoria da compensação das desmogleínas ajuda a explicar por que a doença limitada à desmogleína 3 tende a acometer mucosas, enquanto o acometimento simultâneo de desmogleína 1 favorece lesões cutâneas.
Clínica
- O pênfigo vulgar deve ser suspeitado em pacientes com erosões mucosas persistentes e dolorosas, especialmente orais, associadas ou não a bolhas flácidas e erosões cutâneas.
- O acometimento mucoso é a marca clínica mais constante. A mucosa oral é o primeiro local acometido na maioria dos casos.
- As erosões orais costumam ser dolorosas, persistentes, de bordas irregulares e com formas e tamanhos variados. Os locais orais mais comuns são mucosa jugal e palato.
- As lesões podem dificultar alimentação, higiene oral e fala, levando a dor, perda de peso, fadiga e piora importante da qualidade de vida.
- Outros locais mucosos podem ser acometidos, incluindo esôfago, conjuntiva, mucosa nasal, laringe, faringe, vagina, colo uterino, pênis e ânus.
- Sintomas como disfagia, odinofagia, rouquidão, irritação ocular, dor genital, dispareunia e sintomas anais ou urinários devem ser perguntados ativamente.
- O acometimento cutâneo pode surgir semanas ou meses após as lesões mucosas.
- Na pele, as lesões se apresentam como vesículas e bolhas flácidas, geralmente sobre pele normal ou pouco eritematosa.
- As bolhas se rompem facilmente, formando erosões, exulcerações e crostas.
- As áreas seborreicas, como couro cabeludo, face, tórax e região interescapular, podem ser acometidas. Também podem ocorrer lesões em áreas de atrito e em extremidades.
- As palmas e plantas costumam ser poupadas.
- O prurido geralmente não é sintoma dominante.
- O sinal de Nikolsky pode ser positivo, com descolamento epidérmico induzido por pressão tangencial.
- O sinal de Asboe Hansen também pode ocorrer, com extensão da bolha após pressão vertical sobre a lesão.
- As lesões cutâneas cicatrizam sem formação de cicatriz.
- Quando há denudação extensa, pode haver risco de morte por desequilíbrio hidroeletrolítico, perda proteica, infecção secundária, sepse e complicações sistêmicas.
- O pênfigo vegetante acomete principalmente áreas intertriginosas, podendo também envolver couro cabeludo e face. As lesões iniciais tendem a ser pústulas flácidas, seguidas por erosões e, posteriormente, placas vegetantes, verrucosas ou papilomatosas.
Classificação
- O pênfigo vulgar pode ser classificado clinicamente em forma predominantemente mucosa e forma mucocutânea.
- Na forma predominantemente mucosa, os autoanticorpos são direcionados principalmente contra desmogleína 3, e as lesões predominam nas mucosas, sobretudo na mucosa oral.
- Na forma mucocutânea, há autoanticorpos contra desmogleína 3 e desmogleína 1, com acometimento de mucosas e pele.
- O pênfigo vegetante é uma variante rara e localizada do pênfigo vulgar, caracterizada por lesões vegetantes, verrucosas ou papilomatosas, principalmente em áreas intertriginosas.
- A gravidade pode ser estratificada em leve, moderada ou grave conforme extensão cutânea, intensidade do acometimento mucoso, disfagia, perda de peso, dor, infecção secundária, progressão, estado geral e escores como PDAI ou ABSIS.
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Complicações e cuidados
- As complicações incluem infecção secundária, sepse, perda de barreira cutânea, dor intensa, dificuldade alimentar, disfagia, perda ponderal, desnutrição, distúrbios hidroeletrolíticos, perda proteica, hospitalização e piora importante da qualidade de vida.
- As lesões orais podem dificultar alimentação, higiene oral e fala.
- Denudação extensa pode levar a risco de morte por desequilíbrio hidroeletrolítico, infecção secundária, sepse e complicações sistêmicas.
- Os tratamentos sistêmicos podem causar toxicidade relevante, incluindo infecções, complicações metabólicas, osteoporose, hipertensão, diabetes, glaucoma, catarata, necrose avascular, linfopenia e outros efeitos adversos conforme a medicação usada.
- Superinfecção herpética pode ocorrer sobre lesões de pênfigo, especialmente em pacientes imunossuprimidos.
Prognóstico
O pênfigo vulgar é uma doença potencialmente grave.
Antes da era dos corticosteroides sistêmicos e da imunossupressão, era frequentemente fatal.
Atualmente, o prognóstico melhorou de forma importante, mas a doença ainda pode causar morbidade significativa.
Os principais fatores de morbidade são erosões mucosas dolorosas, dificuldade alimentar, infecções secundárias, perda de barreira cutânea, recidivas e efeitos adversos do tratamento.
A sepse permanece uma das principais causas de morte, especialmente em pacientes com doença extensa, perda de barreira cutânea, idade avançada, comorbidades ou imunossupressão intensa.
As lesões orais podem ser mais resistentes ao tratamento e persistir por mais tempo que as lesões cutâneas.
A forma mucocutânea tende a ser mais grave do que a forma predominantemente mucosa, com resposta mais lenta e maior dificuldade para alcançar remissão sem tratamento.
A maioria dos pacientes necessita de tratamento sistêmico e acompanhamento prolongado.
Recidivas são frequentes e exigem seguimento prolongado, mesmo após remissão.
O objetivo é alcançar remissão sustentada com a menor toxicidade possível.
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Referências
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