Penfigoide bolhoso
Padrão inflamatório(Penfigoide, Penfigoide bolhoso do idoso, Bullous pemphigoid)
Conceito
É a dermatose bolhosa autoimune subepidérmica mais comum.
Decorre de autoanticorpos IgG dirigidos contra proteínas hemidesmossômicas da zona da membrana basal (BP180 e BP230), componentes de junção que promovem a coesão dermoepidérmica.
Acomete predominantemente idosos.
Caracteriza-se por prurido intenso e bolhas tensas sobre pele eritematosa ou de aspecto normal.
Uma fase não bolhosa (prodrômica), pruriginosa e polimorfa, pode preceder as bolhas por semanas a meses.
O curso é tipicamente crônico.
Associa-se a morbidade significativa e a mortalidade aumentada em relação a idosos pareados por idade e sexo.
Epidemiologia
É a dermatose bolhosa autoimune subepidérmica mais frequente e corresponde a cerca de 80% desse grupo.
A incidência estimada varia de 6 a 43 novos casos por milhão de habitantes por ano, com séries que descrevem 13 a 62 por milhão.
A incidência aumentou cerca de 2 a 4 vezes nas últimas duas décadas.
Em pessoas com 80 anos ou mais, a incidência aumenta cerca de 10 vezes (190 a 232 casos por milhão).
Acomete sobretudo idosos acima de 70 anos, com idade média ao diagnóstico entre 75 e 80 anos.
Há discreto predomínio no sexo masculino.
As formas induzidas por fármacos podem afetar faixas etárias mais jovens.
Associa-se ao alelo HLA-DQB1*03:01 em pessoas brancas.
Fatores de risco e doenças associadas
- Idade avançada, acima de 70 anos
- Doenças neurológicas: demência, acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, esclerose múltipla, epilepsia, síndrome de Shy-Drager e esclerose lateral amiotrófica
- HLA-DQB1*03:01 em pessoas brancas
- Trauma, queimaduras, radioterapia e radiação ultravioleta ou PUVA
- Psoríase e líquen plano
- Neoplasias, com associação possivelmente ligada à idade: tumores digestivos, de pulmão e de bexiga e doenças linfoproliferativas
- Doença de Graves e anticorpos antitireoidianos (no penfigoide gestacional)
- Eventos tromboembólicos
Medicamentos associados
- Gliptinas, inibidores da DPP-4: vildagliptina, linagliptina, sitagliptina, saxagliptina
- Inibidores de checkpoint imunológico: anti-PD-1, anti-PD-L1 e anti-CTLA-4
- Diuréticos: furosemida e antagonistas da aldosterona (espironolactona, eplerenona)
- Antibióticos: betalactâmicos e macrolídeos
- Antiparkinsonianos: anticolinérgicos e dopaminérgicos
- Antidemenciais: donepezila, galantamina, memantina
- Antipsicóticos de segunda geração: olanzapina, risperidona
Patogênese
Autoanticorpos IgG (IgG1 e IgG4) ligam-se a proteínas hemidesmossômicas da zona da membrana basal.
BP180 (BPAG2, colágeno tipo XVII) é uma proteína transmembrana de 180 kDa e o principal mediador da doença; o alvo patogênico predominante é o domínio não colagenoso NC16A.
BP230 (BPAG1) é uma proteína citoplasmática de placa de 230 kDa da família das plaquinas e não é o mediador primário; os anticorpos anti-BP230 surgem como fenômeno secundário, por disseminação de epítopos.
A ligação dos autoanticorpos ativa o complemento (C3) e recruta eosinófilos e neutrófilos para o tecido.
A liberação de metaloproteinases de matriz, proteases e elastase neutrofílica degrada proteínas da matriz extracelular e gera a clivagem subepidérmica e a bolha.
A via Th2, com IL-4, IL-13 e IL-31, ativa eosinófilos e mastócitos e contribui para o prurido.
IL-4 e IL-13, em parte pela via STAT6, promovem a troca de classe das células B e levam à produção de IgG1 e IgE.
IgE e mastócitos participam da fase urticariforme inicial, e autoanticorpos IgE contra o colágeno tipo XVII já foram detectados.
O eixo IL-17/IL-23 parece participar em um subgrupo de pacientes.
Clínica
- Prurido intenso, com frequência o sintoma inicial
- Fase não bolhosa (pré-bolhosa) com prurido isolado, escoriações, pápulas ou placas urticariformes
- Lesões urticariformes ou eczematosas polimórficas, por vezes anulares ou figuradas
- Bolhas tensas de conteúdo claro, por vezes hemorrágico, sobre pele eritematosa ou de aparência normal
- Bolhas de 1 a 4 cm que se rompem e deixam erosões e crostas
- Distribuição simétrica, com predomínio em flexuras dos membros, faces internas das coxas, abdome e tronco
- Ausência do sinal de Nikolsky
- Cicatrização sem atrofia nem cicatriz
- Acometimento mucoso oral pouco frequente (10% a 30%), menos comum que no pênfigo vulgar
- Eosinofilia periférica em cerca de 50% dos casos
- Formas não clássicas: pauci-bolhosa, localizada, eczematosa, urticariforme, disidrosiforme (acral) e tipo prurigo nodular
- Critérios clínicos úteis, 3 de 4: idade acima de 70 anos, ausência de cicatrizes atróficas, ausência de acometimento mucoso e ausência de bolhas predominantes em cabeça e pescoço
Classificação
- Penfigoide bolhoso clássico (forma bolhosa generalizada)
- Formas não bolhosas ou atípicas (pauci-bolhosa, eczematosa, urticariforme, tipo prurigo nodular, disidrosiforme ou acral)
- Penfigoide localizado (pré-tibial, peristomal, vulvar, umbilical, coto de amputação, sítios de radioterapia, membros paralisados)
- Penfigoide vegetante (placas vegetantes em áreas intertriginosas)
- Penfigoide nodular (semelhante ao prurigo nodular, em geral sem bolhas)
- Penfigoide infantil ou da infância (bolhas acrais que generalizam, com maior envolvimento facial e genital)
- Líquen plano penfigoide (superposição de líquen plano e penfigoide, com anticorpos anti-BP180)
- Penfigoide induzido por fármacos
- Penfigoide anti-p200 (antígeno laminina gama-1, com depósito no lado dérmico da pele clivada por sal)
- Penfigoide anti-p105
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Complicações e cuidados
- Erosões extensas e infecção secundária
- Prurido intratável e comprometimento importante da qualidade de vida
- Efeitos adversos da corticoterapia sistêmica prolongada: osteoporose e fraturas, diabetes, infecções, hipertensão
- Atrofia cutânea pelo uso de corticoide tópico superpotente
- Eventos tromboembólicos por estado pró-inflamatório e pró-trombótico
- Mortalidade aumentada, sobretudo no primeiro ano
- Recidivas durante a redução do tratamento
Prognóstico
Doença tipicamente crônica, com duração de meses a anos, sobretudo em pacientes com múltiplas recidivas.
Cursa com morbidade significativa e mortalidade aumentada, entre 10% e 40% no primeiro ano em algumas séries, com risco 2 a 3 vezes maior que na população pareada por idade e sexo.
Idade avançada, doenças neurológicas concomitantes, mau estado geral e uso prolongado de altas doses de corticoide são fatores de pior prognóstico.
A corticoterapia tópica de corpo inteiro tem melhor perfil de segurança e menor mortalidade que a prednisona oral em altas doses.
Recidivas são comuns durante a fase de redução do tratamento.
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Referências
- Updated S2 K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2022.
- Navigating Bullous Pemphigoid: Consensus Recommendations for Diagnosis and Management - A Canadian Perspective. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery. 2025.
- Consensus on the treatment of autoimmune bullous dermatoses: bullous pemphigoid, mucous membrane pemphigoid and epidermolysis bullosa acquisita - Brazilian Society of Dermatology. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2019.
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