Penfigoide bolhoso
Conceito
Dermatose bolhosa autoimune subepidérmica mais comum da pele.
Decorre de autoanticorpos IgG dirigidos contra proteínas hemidesmossômicas da zona da membrana basal (BP180 e BP230), componentes de junção que promovem a coesão dermoepidérmica.
Acomete predominantemente idosos.
Caracteriza-se por prurido intenso e bolhas tensas sobre pele eritematosa ou de aspecto normal.
Uma fase não bolhosa (prodrômica), pruriginosa e polimorfa, pode preceder as bolhas por semanas a meses.
Curso tipicamente crônico.
Associa-se a morbidade significativa e a mortalidade aumentada em relação a idosos pareados por idade e sexo.
Epidemiologia
É a dermatose bolhosa autoimune subepidérmica mais frequente, correspondendo a cerca de 80% desse grupo.
Incidência anual estimada entre 6 e 43 novos casos por milhão de habitantes por ano, com séries relatando 13 a 62 por milhão.
A incidência aumentou aproximadamente 2 a 4 vezes nas últimas duas décadas.
Aumenta cerca de 10 vezes em pessoas com 80 anos ou mais (190 a 232 casos por milhão).
Acomete sobretudo idosos acima de 70 anos, com idade média ao diagnóstico em torno de 75 a 80 anos.
Há discreto predomínio no sexo masculino.
As formas induzidas por fármacos podem afetar faixas etárias mais jovens.
Associa-se ao alelo HLA-DQB1*03:01 em pessoas brancas.
A mortalidade no primeiro ano foi relatada entre 10% e 40%, com risco de morte 2 a 3 vezes maior que na população geral pareada por idade e sexo.
Fatores de risco e doenças associadas
- idade avançada (acima de 70 anos)
- doenças neurológicas (demência, acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, esclerose múltipla, epilepsia, síndrome de Shy-Drager e esclerose lateral amiotrófica)
- HLA-DQB1*03:01 em pessoas brancas
- trauma, queimaduras, radioterapia e radiação ultravioleta/PUVA
- psoríase e líquen plano
- neoplasias (associação possivelmente ligada à idade, com relatos de tumores digestivos, pulmão e bexiga e doenças linfoproliferativas)
- doença de Graves e anticorpos antitireoidianos (no penfigoide gestacional)
- eventos tromboembólicos
Medicamentos associados
- gliptinas (inibidores da DPP-4: vildagliptina, linagliptina, sitagliptina, saxagliptina)
- inibidores de checkpoint imunológico (anti-PD-1, anti-PD-L1 e anti-CTLA-4)
- diuréticos (furosemida; antagonistas da aldosterona como espironolactona e eplerenona)
- antibióticos (betalactâmicos, macrolídeos)
- medicamentos antiparkinsonianos (anticolinérgicos e dopaminérgicos)
- antidemenciais (donepezila, galantamina, memantina)
- antipsicóticos de segunda geração (olanzapina, risperidona)
Patogênese
Autoanticorpos IgG (IgG1 e IgG4) ligam-se a proteínas hemidesmossômicas da zona da membrana basal.
BP180 (BPAG2, colágeno tipo XVII) é uma proteína transmembrana de 180 kDa e o principal mediador da doença, tendo como alvo patogênico predominante o domínio não colagenoso NC16A.
BP230 (BPAG1) é uma proteína citoplasmática de placa de 230 kDa da família das plaquinas, não sendo o mediador primário; os anticorpos surgem como fenômeno secundário (disseminação de epítopos).
A ligação dos autoanticorpos ativa o complemento (C3) e recruta eosinófilos e neutrófilos para o tecido.
A liberação de metaloproteinases de matriz, proteases e elastase neutrofílica degrada proteínas da matriz extracelular, gerando a clivagem subepidérmica e a bolha.
A via Th2, com IL-4, IL-13 e IL-31, ativa eosinófilos e mastócitos e contribui para o prurido.
IL-4 e IL-13, em parte via STAT6, promovem a troca de classe de células B, levando à produção de IgG1 e IgE.
IgE e mastócitos participam da fase urticariforme inicial, e autoanticorpos IgE contra o colágeno tipo XVII já foram detectados.
O eixo IL-17/IL-23 parece estar envolvido em um subgrupo de pacientes.
Clínica
- prurido intenso, frequentemente o sintoma inicial
- fase não bolhosa (prebolhosa) com prurido isolado, escoriações, pápulas ou placas urticariformes
- lesões urticariformes ou eczematosas polimórficas, por vezes anulares ou figuradas
- bolhas tensas de conteúdo claro, por vezes hemorrágico, sobre pele eritematosa ou de aparência normal
- bolhas de 1 a 4 cm que se rompem deixando erosões e crostas
- distribuição simétrica, com predomínio em flexuras dos membros, faces internas das coxas, abdome e tronco
- ausência do sinal de Nikolsky
- cicatrização sem atrofia nem cicatriz
- acometimento mucoso oral pouco frequente (10% a 30%), menos comum que no pênfigo vulgar
- eosinofilia periférica em cerca de 50% dos casos
- formas não clássicas: pauci-bolhosa, localizada, eczematosa, urticariforme, disidrosiforme (acral) e tipo prurigo nodular
- critérios clínicos úteis (3 de 4): idade acima de 70 anos, ausência de cicatrizes atróficas, ausência de acometimento mucoso e ausência de bolhas predominantes em cabeça e pescoço
Classificação
- penfigoide bolhoso clássico (forma bolhosa generalizada)
- formas não bolhosas/atípicas (pauci-bolhosa, eczematosa, urticariforme, tipo prurigo nodular, disidrosiforme/acral)
- penfigoide localizado (pré-tibial, peristomal, vulvar, umbilical, coto de amputação, sítios de radioterapia, membros paralisados)
- penfigoide vegetante (placas vegetantes em áreas intertriginosas)
- penfigoide nodular (semelhante ao prurigo nodular, em geral sem bolhas)
- penfigoide infantil/da infância (bolhas acrais que generalizam, com maior envolvimento facial e genital)
- líquen plano penfigoide (superposição líquen plano/penfigoide com anticorpos anti-BP180)
- penfigoide induzido por fármacos
- anti-p200 penfigoide (antígeno laminina gama-1, deposição no lado dérmico da pele clivada por sal)
- anti-p105 penfigoide
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Manejo Assinante
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Complicações e cuidados
- erosões extensas e infecção secundária
- prurido intratável e importante comprometimento da qualidade de vida
- efeitos adversos da corticoterapia sistêmica prolongada (osteoporose e fraturas, diabetes, infecções, hipertensão)
- atrofia cutânea pelo uso de corticoide tópico superpotente
- eventos tromboembólicos por estado pró-inflamatório e pró-trombótico
- mortalidade aumentada, sobretudo no primeiro ano
- recidivas durante a redução do tratamento
Prognóstico
Doença tipicamente crônica, com duração de meses a anos, sobretudo em pacientes com múltiplas recidivas.
Cursa com morbidade significativa e mortalidade aumentada, relatada entre 10% e 40% no primeiro ano em algumas séries, com risco 2 a 3 vezes maior que na população pareada.
Idade avançada, doenças neurológicas concomitantes, mau estado geral e uso prolongado de altas doses de corticoide são fatores de pior prognóstico.
A corticoterapia tópica de corpo inteiro tem melhor perfil de segurança e menor mortalidade que a prednisona oral em altas doses.
Recidivas são comuns durante a fase de redução do tratamento.
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Referências
- Updated S2 K guidelines for the management of bullous pemphigoid initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2022.
- Navigating Bullous Pemphigoid: Consensus Recommendations for Diagnosis and Management - A Canadian Perspective. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery. 2025.
- Consensus on the treatment of autoimmune bullous dermatoses: bullous pemphigoid, mucous membrane pemphigoid and epidermolysis bullosa acquisita - Brazilian Society of Dermatology. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2019.
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