Pioderma gangrenoso

Pioderma gangrenoso é uma dermatose neutrofílica não infecciosa, ulcerativa e de curso crônico, decorrente de uma resposta imune anormal.

É considerado protótipo das dermatoses neutrofílicas e inclui-se no espectro das doenças autoinflamatórias.

Caracteriza-se por úlceras cutâneas dolorosas, de bordas violáceas irregulares e solapadas, com predileção pelos membros inferiores.

É um diagnóstico de exclusão, pois não há exame laboratorial nem achado histológico patognomônico.

Associa-se com frequência a doenças sistêmicas, sobretudo doença inflamatória intestinal, artropatias e neoplasias hematológicas.

A incidência é estimada em cerca de 3 a 10 casos por milhão de pessoas por ano, ou 0,3 a 1 por 100.000.

Acomete sobretudo adultos entre 20 e 60 anos, com discreta predominância no sexo feminino.

Cerca de metade dos casos tem doença sistêmica inflamatória associada; a mais comum é a doença inflamatória intestinal, presente em até 30%.

O risco de morte é cerca de três vezes maior do que na população geral.

É raro na infância, quando predomina na cabeça e na região anogenital, em geral associado a doença inflamatória intestinal ou leucemia.

Os números podem estar subestimados pela ausência de exame diagnóstico padrão-ouro.

Há neoplasia subjacente em até 7% dos casos, sobretudo na variante bolhosa.

É provavelmente um distúrbio imunológico, com disfunção neutrofílica e ativação exagerada da imunidade inata por meio dos inflamassomos.

A ativação da caspase 1 cliva a pró-IL-1beta em IL-1beta ativa, que recruta e ativa neutrófilos e desencadeia outras citocinas pró-inflamatórias.

A IL-17 tem papel central no recrutamento neutrofílico e age em sinergia com o fator de necrose tumoral alfa.

A IL-1beta, a IL-17 e o TNF-alfa aumentam as metaloproteinases de matriz, superexpressas no infiltrado, causando injúria e destruição tecidual.

A patergia, presente em cerca de 30% dos casos, é uma reação exacerbada e inespecífica dos neutrófilos, em que traumas mínimos como incisões e punções iniciam ou agravam a doença, com recidiva em cerca de 15% após procedimentos cirúrgicos.

Alguns casos têm base genética, com mutação na proteína 1 ligadora de CD2 (CD2BP1/PSTPIP1), que interage com a pirina, como na síndrome PAPA.

Há desregulação de IL-8, IL-23, Fas e FasL, com queda da razão entre células T reguladoras e células Th17.

O curso é variável conforme o subtipo.

As formas vegetante e granulomatosa superficial são as mais brandas e respondem a tratamento conservador.

A cicatrização deixa cicatriz cribriforme atrófica.

As recidivas são comuns e a patergia limita procedimentos.

O prognóstico é influenciado pela doença sistêmica associada, e o risco de morte é maior do que na população geral.