Pioderma gangrenoso
Conceito
Pioderma gangrenoso é uma dermatose neutrofílica não infecciosa, ulcerativa e de curso crônico, decorrente de uma resposta imune anormal.
É considerado protótipo das dermatoses neutrofílicas e inclui-se no espectro das doenças autoinflamatórias.
Caracteriza-se por úlceras cutâneas dolorosas, de bordas violáceas irregulares e solapadas, com predileção pelos membros inferiores.
É um diagnóstico de exclusão, pois não há exame laboratorial nem achado histológico patognomônico.
Associa-se com frequência a doenças sistêmicas, sobretudo doença inflamatória intestinal, artropatias e neoplasias hematológicas.
Epidemiologia
A incidência é estimada em cerca de 3 a 10 casos por milhão de pessoas por ano, ou 0,3 a 1 por 100.000.
Acomete sobretudo adultos entre 20 e 60 anos, com discreta predominância no sexo feminino.
Cerca de metade dos casos apresenta uma doença sistêmica inflamatória associada, sendo a doença inflamatória intestinal a mais comum, presente em até 30%.
O risco de morte é cerca de três vezes maior do que na população geral.
É raro na infância, quando predomina na cabeça e na região anogenital, em geral associado a doença inflamatória intestinal ou leucemia.
Os números podem ser subestimados pela ausência de um exame diagnóstico padrão-ouro.
Fatores de risco e doenças associadas
- Doença inflamatória intestinal
- Artropatias inflamatórias, como artrite reumatoide e artrite soronegativa
- Neoplasias hematológicas e gamopatia monoclonal IgA
- Trauma cutâneo e patergia
- Procedimentos e cirurgias, como mamoplastia redutora, laparotomia, abdominoplastia e enxertos cutâneos
- Mutação em CD2BP1/PSTPIP1 (síndrome PAPA)
- Doença inflamatória intestinal, com retocolite ulcerativa mais que doença de Crohn, associação mais comum, em até 30%
- Artrite reumatoide e artrite soronegativa
- Neoplasias hematológicas, como síndrome mielodisplásica, leucemia mieloide aguda, leucemia mieloide crônica, leucemia de células pilosas e policitemia vera
- Gamopatia monoclonal IgA
- Hidradenite supurativa
- Síndrome PAPA (artrite piogênica, pioderma gangrenoso e acne)
- Síndromes PASH e PAPASH
- Síndrome do anticorpo antifosfolípide, lúpus eritematoso sistêmico e arterite de Takayasu
- Tumores sólidos, como próstata e adenocarcinoma de cólon
Patogênese
É provavelmente um distúrbio imunológico, com disfunção neutrofílica e ativação exagerada da imunidade inata por meio dos inflamassomos.
A ativação da caspase 1 cliva a pró-IL-1beta em IL-1beta ativa, que recruta e ativa neutrófilos e desencadeia outras citocinas pró-inflamatórias.
A IL-17 é crucial no recrutamento neutrofílico e age em sinergia com o fator de necrose tumoral alfa.
A IL-1beta, a IL-17 e o TNF-alfa aumentam as metaloproteinases de matriz, superexpressas no infiltrado, causando injúria e destruição tecidual.
A patergia, presente em cerca de 30% dos casos, é uma reação exacerbada e inespecífica dos neutrófilos, em que traumas mínimos como incisões e punções iniciam ou agravam a doença, com recidiva em cerca de 15% após procedimentos cirúrgicos.
Alguns casos têm base genética, com mutação na proteína 1 ligadora de CD2 (CD2BP1/PSTPIP1), que interage com a pirina, como na síndrome PAPA.
Clínica
- Quatro subtipos clínicos principais: clássico (ulcerativo), bolhoso (atípico), pustuloso e vegetante (granulomatoso superficial); há ainda as formas periostomal e infantil
- PG clássico ou ulcerativo: inicia como pápulo-pústula ou bolha inflamatória eritêmato-violácea que evolui para úlcera dolorosa que cresce em tamanho e profundidade
- A úlcera tem borda bem delimitada, elevada, irregular, solapada e de cor violácea, com base purulenta e hemorrágica e exsudato de mau odor por colonização ou superinfecção
- Um halo infiltrativo, eritematoso e edematoso estende-se por até 2 cm além da borda da úlcera
- Lesões-satélite surgem na periferia da úlcera, rompem-se e fundem-se à úlcera central; a progressão é rápida e serpiginosa
- A lesão é geralmente solitária, mas pode ser múltipla, de poucos milímetros a 30 cm ou mais, tipicamente muito dolorosa
- Localiza-se mais na face extensora das pernas, na região pré-tibial, mas qualquer sítio pode ser acometido, podendo expor tendões, fáscia e músculos
- Cicatriza com cicatriz cribriforme atrófica
- PG bolhoso (atípico): mais superficial e menos destrutivo, com distribuição mais disseminada (face e dorso das mãos), sobrepondo-se à síndrome de Sweet bolhosa, e forte associação a malignidade hematológica
- PG pustuloso: múltiplas pústulas pequenas que não progridem para úlceras, associado a doença inflamatória intestinal na maioria dos casos
- PG vegetante ou granulomatoso superficial: forma menos agressiva, com úlceras cribriformes superficiais e indolores e crescimentos verrucosos no tronco, geralmente pós-trauma, sem doença sistêmica associada
- PG periostomal: lesões dolorosas e solapadas ao redor de ostomias, associado a doença inflamatória intestinal, que piora após desbridamento cirúrgico
- Pioestomatite vegetante: pioderma vegetante crônico da mucosa oral, quase sempre associado a doença inflamatória intestinal
Classificação
- Clássico (ulcerativo): forma mais comum, associada a DII, artrite reumatoide e gamopatia IgA, cicatriza com cicatriz cribriforme
- Bolhoso (atípico): mais superficial, fortemente associado a doenças mieloproliferativas e malignidade hematológica
- Pustuloso: pústulas que não ulceram, associado a DII
- Vegetante ou granulomatoso superficial: forma mais branda, úlceras superficiais verrucosas, sem doença sistêmica associada
- Periostomal: lesões ao redor de estomas, associadas a DII
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Complicações e cuidados
- Cicatriz cribriforme atrófica
- Superinfecção bacteriana da úlcera
- Úlceras profundas com exposição de tendões, fáscia e músculos
- Piora e recidiva por patergia após cirurgia ou desbridamento
- PG periostomal em pacientes com ostomia
- Envolvimento neutrofílico extracutâneo, como nódulos pulmonares estéreis
- Dor intensa e comprometimento da qualidade de vida
Prognóstico
O curso é variável conforme o subtipo.
As formas vegetante e granulomatosa superficial são as mais brandas e respondem a tratamento conservador.
A cicatrização deixa cicatriz cribriforme atrófica.
As recidivas são comuns e a patergia limita procedimentos.
O prognóstico é influenciado pela doença sistêmica associada, e o risco de morte é maior do que na população geral.
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Referências
- Diagnostic Criteria of Ulcerative Pyoderma Gangrenosum: A Delphi Consensus of International Experts. JAMA Dermatology. 2018.
- The PARACELSUS score: a novel diagnostic tool for pyoderma gangrenosum. British Journal of Dermatology. 2019.
- Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Gut. 2006.
- Pyoderma gangrenosum: a review with special emphasis on Latin America literature. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2019.
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