Prurido crônico

Prurido é a sensação desagradável que provoca o desejo ou o reflexo de coçar.

Considera-se prurido crônico aquele com duração superior a 6 semanas.

Pode ser localizado ou generalizado.

Embora seja um sintoma comum a inúmeras doenças cutâneas, alérgicas, infecciosas, neurológicas, psicológicas e sistêmicas, o prurido crônico pode adquirir estatuto de doença própria, com comportamento inflamatório neuroimune e alterações funcionais e estruturais na pele e no sistema nervoso.

O International Forum for the Study of Itch (IFSI) classifica o prurido crônico em três grupos clínicos: prurido em pele lesional (com dermatose primária), prurido em pele não lesional (sem lesões iniciais, antigamente chamado prurido sine materia) e prurido com lesões de coçadura graves (como prurigo crônico e líquen simples), que impede o enquadramento nos dois primeiros grupos.

Quando, após investigação, a causa permanece indeterminada, denomina-se prurido crônico de origem desconhecida (CPUO), diagnóstico de exclusão.

A prevalência estimada do prurido crônico varia de 8% a 25%.

Em crianças de 6 a 10 anos estima-se prevalência de 15%.

Em idosos, de 65 anos ou mais, estima-se prevalência de 25%.

É o sintoma mais relatado pelos pacientes que procuram o dermatologista.

O prurido crônico prejudica o bem-estar psicossocial, com distúrbios do sono, vergonha e transtorno dismórfico corporal pelas lesões visíveis da coçadura.

Pacientes com prurido intenso têm pior qualidade de vida e sofrem mais com humor deprimido e ansiedade.

Há relato de ideação suicida em 18,5% dos pacientes com prurido crônico.

O prurido resulta de interação complexa entre mediadores inflamatórios, células imunes, células cutâneas e redes neuronais, envolvendo os sistemas nervoso periférico e central.

O processo inicia-se na epiderme e na junção dermoepidérmica, onde um pruritógeno (produto de células imunes, compostos exógenos ou queratinócitos) ativa receptores pruriceptivos em fibras C amielínicas.

As fibras nervosas classificam-se em histaminérgicas e não histaminérgicas conforme a expressão de receptores; as fibras histaminérgicas medeiam a transição do prurido agudo para o prurido histaminérgico, enquanto o prurido crônico associa-se predominantemente às fibras não histaminérgicas.

Fibras C amielínicas e fibras Aδ mielinizadas (prurido mecânico) na pele superficial produzem a sensação de prurido; os corpos celulares residem no gânglio da raiz dorsal (DRG), com dendritos que fazem sinapse no corno dorsal da medula.

Os queratinócitos estão na linha de frente e secretam pruritógenos, expressando PAR-2, TLR3, receptores de histamina H1-H4, endotelina A e B, serotonina, OSMRβ, TSLPR, NPY, TRPV3 e TRPV4; liberam TSLP, periostina, ET-1, IL-33 e BNP.

A disrupção da barreira epidérmica aumenta o gradiente inflamatório e a perda transepidérmica de água, com produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-6), quimiocinas e fator de crescimento neural (NGF).

As células de Merkel deflagram o ciclo prurido-coçadura após estímulo do receptor Piezo-2 e expressam TRPM8; os mastócitos, na derme papilar próximos a fibras nervosas, ativam vias histaminérgicas e não histaminérgicas.

A via histaminérgica transmite prurido agudo e crônico, é mediada por histamina liberada por mastócitos, basófilos e queratinócitos, que se liga a receptores H1 e H4 ativando TRPV1.

A via não histaminérgica é deflagrada por nervos que expressam receptores ativados por pruritógenos diferentes da histamina, liberados por mastócitos, granulócitos, macrófagos, linfócitos, ILC2, queratinócitos e neurônios.

Há três classes principais de receptores do prurido: receptores acoplados à proteína G (incluindo MRGPRX1 e MRGPRX4 em humanos), receptores toll-like e receptores de citocinas (IL-31, TSLP, IL-4, IL-13, IL-33, oncostatina-M).

Os canais TRP, especialmente TRPV1 (vanilóide-1) e TRPA1 (anquirina-1), ativam os canais de sódio Nav1.7 e Nav1.8, propagando o potencial de ação do sinal de prurido.

Mediadores relevantes incluem histamina, serotonina, proteases (PAR-2 e PAR-4, cruciais no prurido histamina-independente), substância P, CGRP, bradicinina, NGF/neurotrofinas, BNP, IL-31, TSLP, GRP, somatostatina, opioides, canabinoides e eicosanoides (LTB4).

A IL-31 regula positivamente a síntese de BNP nos neurônios do DRG; o BNP é mediador central do prurido e sensibiliza o TRPV3.

Na medula, os neurônios sensoriais ativados liberam peptídeo liberador de gastrina (GRP), que se liga a interneurônios GRPR-positivos no corno dorsal.

O sinal ascende pelo trato espinotalâmico até o tálamo e o núcleo parabraquial, sendo processado no córtex somatossensorial primário e secundário, na ínsula e no córtex cingulado anterior.

No sistema opioide, o receptor μ (MOR) é pruritogênico e o receptor κ (KOR), ativado pela dinorfina, é antipruritogênico; há homeostase entre MOR e KOR, e a perda de interneurônios inibitórios dinorfinérgicos participa da sinalização central do prurido e da alocnese.

A cronificação decorre de comunicação desregulada entre terminações nervosas sensoriais, células imunes, queratinócitos, células residentes da pele e sistema nervoso central, com sensibilização periférica e perda da inibição descendente.

No prurido colestático, o acúmulo de sais biliares desgranula os mastócitos e a lesão hepatocitária libera substâncias pruritogênicas; a autotaxina, enzima que sintetiza o ácido lisofosfatídico, acompanha a intensidade do prurido e é alvo da rifampicina.

O prognóstico depende da etiologia e da possibilidade de tratá-la; em casos raros, tratar ou curar a doença de base resolve o prurido crônico.

O prurido pode persistir independentemente da causa e adquirir estatuto de doença própria, com cronificação por comportamento inflamatório neuroimune.

Há exceções, como o prurido do linfoma de Hodgkin em quimioterapia precoce, que pode não resolver completamente.

O CPUO é diagnóstico de exclusão e exige reavaliação periódica.

O prurido crônico grave reduz a qualidade de vida e associa-se a distúrbios do sono, depressão, ansiedade e ideação suicida.