Psoríase
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Conceito
Psoríase é uma doença inflamatória crônica, sistêmica, imunomediada e não contagiosa.
Acomete principalmente a pele, mas também pode envolver unhas, articulações e, em alguns pacientes, associar se a comorbidades metabólicas, cardiovasculares e psicossociais.
A forma mais comum é a psoríase em placas crônica, também chamada psoríase vulgar.
Caracteriza se por pápulas e placas eritematosas, bem delimitadas, simétricas, com escamas brancas ou branco prateadas aderidas.
A doença tem curso crônico e recidivante, com períodos de melhora e piora.
Epidemiologia
A prevalência mundial é de aproximadamente 2 por cento.
No Brasil, os dados disponíveis sugerem prevalência em torno de 1 por cento a 2,5 por cento, variando conforme a metodologia de avaliação.
Pode ocorrer em qualquer idade.
Há dois picos principais de início: entre 20 e 30 anos e entre 50 e 60 anos.
A distribuição entre homens e mulheres é semelhante.
A artrite psoriásica ocorre em cerca de 20 por cento a 30 por cento dos pacientes com psoríase.
Na maioria dos casos, as manifestações cutâneas precedem o início do quadro articular.
Fatores de risco
- História familiar aumenta o risco, especialmente em familiares de primeiro grau.
- Trauma cutâneo pode desencadear lesões pelo fenômeno de Koebner, geralmente 1 a 3 semanas após o trauma.
- Infecções podem desencadear psoríase, especialmente faringite estreptocócica na psoríase gutata.
- HIV pode desencadear ou agravar a doença.
- Clima frio, estresse, consumo de álcool, tabagismo e obesidade podem desencadear ou agravar psoríase.
- Hipocalcemia pode se associar à psoríase pustulosa generalizada.
- Gestação pode se associar à forma pustulosa da gestação.
- Medicamentos que podem desencadear ou piorar psoríase incluem lítio, interferons, betabloqueadores, antimaláricos, inibidores da enzima conversora de angiotensina, sais de ouro, inibidores de TNF alfa, anti inflamatórios não esteroidais e retirada ou redução de corticosteroides sistêmicos.
- Terbinafina e anti inflamatórios não esteroidais podem ter latência curta, menor que 4 semanas.
- Antimaláricos e inibidores da enzima conversora de angiotensina podem ter latência intermediária, entre 4 e 12 semanas.
- Betabloqueadores e lítio podem ter latência longa, maior que 12 semanas.
- Inibidores de TNF alfa, especialmente adalimumabe e infliximabe, podem desencadear psoríase em placas e pustulose palmoplantar.
Doenças associadas
- Psoríase pode se associar a acometimento ungueal e artrite psoriásica.
- Psoríase ungueal aumenta o risco de artrite psoriásica.
- A artrite psoriásica pode cursar com artrite periférica, doença axial, entesite, dactilite, acometimento ungueal, uveíte e associação com doença inflamatória intestinal.
- Há associação com obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, síndrome metabólica, doença cardiovascular e esteato hepatite não alcoólica.
- Também pode haver associação com doença inflamatória intestinal, uveíte, depressão, ansiedade, alcoolismo e tabagismo.
- Pacientes com psoríase extensa tendem a ter maior carga de comorbidades.
- Pode haver aumento discreto do risco de alguns cânceres, incluindo câncer de pele não melanoma, linfoma e câncer de pulmão.
- Há maior risco de onicomicose e Candida, especialmente na psoríase inversa.
- A avaliação clínica deve incluir rastreio de sintomas articulares, fatores de risco cardiovascular, obesidade, saúde mental, consumo de álcool, tabagismo e uso de medicamentos que possam piorar a psoríase.
Patogênese
A predisposição genética é importante na psoríase.
A herança é poligênica.
Existem regiões de suscetibilidade chamadas PSORS1 a PSORS9.
A região PSORS1, localizada no cromossomo 6p, é a mais importante e contém o alelo HLA Cw6.
HLA Cw6 é a associação HLA mais forte na psoríase e está associado principalmente à psoríase de início precoce e à psoríase gutata.
HLA B27 associa se à psoríase com sacroiliíte, artrite psoriásica e formas pustulosas.
HLA B13 e HLA B17 podem se associar à psoríase gutata e eritrodérmica.
HLA B8, HLA Bw35, HLA Cw7 e HLA DR3 podem se associar à pustulose palmoplantar.
A psoríase é uma doença imunomediada, com participação central de linfócitos T, células dendríticas, citocinas inflamatórias e queratinócitos.
Na epiderme, predominam linfócitos CD8.
Na derme, há mistura de linfócitos CD4 e CD8.
A via IL 23/Th17 é central, com IL 23 produzida por células dendríticas estimulando células Th17, que liberam IL 17 e IL 22 e levam a inflamação dérmica e proliferação de queratinócitos.
Há aumento de citocinas inflamatórias, como interferon gama, IL 2, IL 12, IL 1, IL 6 e TNF alfa, com IL 10 reduzida.
O recrutamento neutrofílico contribui para a formação das pústulas espongiformes de Kogoj e dos microabscessos de Munro.
Os queratinócitos participam ativamente, secretando proteínas antimicrobianas e citocinas, e a ativação de STAT3 contribui para a proliferação epidérmica.
O resultado final é um ciclo inflamatório autossustentado, com hiperproliferação epidérmica, alteração da diferenciação queratinocítica, angiogênese e infiltração inflamatória.
Clínica
- A psoríase em placas crônica é a forma mais comum.
- Apresenta pápulas e placas eritematosas, simétricas, bem definidas, com escamas brancas ou branco prateadas aderidas.
- As lesões acometem preferencialmente superfícies extensoras, como cotovelos e joelhos.
- Também são comuns no couro cabeludo, região lombossacra, mãos, pés e genitália.
- A remoção da escama pode produzir sangramento puntiforme, conhecido como sinal de Auspitz.
- As lesões podem ser assintomáticas ou causar prurido, dor, ardor e fissuras.
- A psoríase gutata ocorre principalmente em crianças, adolescentes e adultos jovens, com lesões pequenas, em gotas, geralmente de 2 a 6 mm, distribuídas de forma simétrica no tronco e nas extremidades proximais.
- Pode ser desencadeada por infecção por Streptococcus do grupo A na orofaringe ou região perianal, ou após infecção de vias aéreas superiores, com início 1 a 3 semanas após o quadro infeccioso.
- Parte dos pacientes pode evoluir posteriormente para psoríase em placas.
- A psoríase eritrodérmica apresenta eritema e descamação generalizados, acometendo mais de 90 por cento da superfície corporal, e é forma grave que pode cursar com alterações sistêmicas, perda de calor, distúrbios hidroeletrolíticos, hipoalbuminemia e risco aumentado de infecção.
- A psoríase pustulosa generalizada é forma grave, com pústulas estéreis sobre base eritematosa.
- A forma de von Zumbusch tem início rápido e generalizado, com pele dolorosa, febre, leucocitose, hipoalbuminemia e mal estar.
- A forma pustulosa da gestação, também chamada impetigo herpetiforme, é associada à gravidez.
- A pustulose palmoplantar apresenta pústulas e máculas amarelo acastanhadas nas palmas e plantas, com curso crônico, e pode se associar à síndrome SAPHO.
- A acrodermatite contínua de Hallopeau acomete extremidades dos dedos das mãos e dos pés, com pústulas, crostas, escamas, dor, inflamação periungueal e perda ungueal.
- A psoríase do couro cabeludo pode coexistir com dermatite seborreica, avançar para a margem da face, áreas retroauriculares e região cervical superior, e costuma ter escamas mais espessas e aderidas.
- Psoríase é uma das principais causas de pitiríase amiantácea.
- A psoríase inversa acomete áreas flexurais, como axilas, região inguinal, fenda interglútea, região inframamária e dobras, com placas eritematosas, bem delimitadas, brilhantes e menos descamativas, com possível fissura.
- A psoríase genital pode ocorrer isoladamente ou associada a lesões em outras áreas, com placas eritematosas, bem delimitadas e pouco descamativas, podendo causar dor, fissuras, ardor, prurido e impacto na vida sexual.
- A psoríase oral é incomum e pode se manifestar como annulus migrans, lembrando língua geográfica.
- A psoríase ungueal acomete mais as unhas das mãos, com pitting ungueal por acometimento da matriz proximal, leuconíquia por acometimento da matriz distal, e manchas em óleo, manchas salmão, hemorragias em estilhaço, onicólise e hiperqueratose subungueal por acometimento do leito.
- A psoríase palmoplantar pode apresentar placas hiperqueratóticas, fissuras, dor e limitação funcional.
- A artrite psoriásica afeta até 30 por cento dos pacientes, com sintoma inicial clássico de rigidez articular matinal com duração maior que 1 hora, além de dor, edema, limitação funcional, dor lombar inflamatória, entesite, dactilite e alterações ungueais.
Classificação
- Psoríase em placas crônica ou psoríase vulgar.
- Psoríase gutata.
- Psoríase eritrodérmica.
- Psoríase pustulosa generalizada, incluindo a forma de von Zumbusch e a forma pustulosa da gestação (impetigo herpetiforme).
- Pustulose palmoplantar.
- Acrodermatite contínua de Hallopeau.
- Psoríase do couro cabeludo.
- Psoríase inversa.
- Psoríase genital.
- Psoríase oral.
- Psoríase ungueal.
- Psoríase palmoplantar.
- Artrite psoriásica com padrão oligoarticular, interfalangiano distal, semelhante à artrite reumatoide, axial ou mutilante.
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Complicações e cuidados
- Psoríase eritrodérmica pode cursar com alterações sistêmicas, perda de calor, distúrbios hidroeletrolíticos, hipoalbuminemia e risco aumentado de infecção.
- Psoríase pustulosa generalizada pode apresentar pele dolorosa, febre, leucocitose, hipoalbuminemia e mal estar.
- A acrodermatite contínua de Hallopeau pode causar destruição ungueal e alterações ósseas locais.
- Psoríase genital pode causar dor, fissuras, ardor, prurido e impacto na vida sexual.
- Artrite psoriásica pode causar dano estrutural, limitação funcional, entesite, dactilite, acometimento axial e artrite mutilante.
- Psoríase pode comprometer sono, trabalho, lazer, relações pessoais, vida sexual, autoestima e saúde mental, com ansiedade, depressão, isolamento social e perda de produtividade.
Prognóstico
Psoríase é uma doença crônica e recidivante.
O curso varia conforme subtipo clínico, extensão, comorbidades, adesão, acesso ao tratamento e resposta terapêutica.
Pode haver remissão espontânea em parte dos pacientes, mas a maioria necessita de acompanhamento prolongado.
O prognóstico melhorou muito com o reconhecimento da psoríase como doença sistêmica, a avaliação de comorbidades e a disponibilidade de terapias direcionadas.
O controle adequado reduz lesões, sintomas, impacto psicossocial e limitações funcionais.
A ausência de resposta deve levar à revisão de diagnóstico, adesão, dose, intervalo, fatores desencadeantes, comorbidades e necessidade de troca terapêutica.
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Referências
- 4ª ed. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Dermatologia; 2024.
- Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Psoríase. Portaria Conjunta nº 18, de 14 de outubro de 2021.
- EuroGuiDerm Guideline for the systemic treatment of psoriasis vulgaris. September 2023, partial update February 2025.
- Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023.
- GRAPPA: updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol. 2022.
- Standardization of dermoscopic terminology and basic dermoscopic parameters to evaluate in general dermatology non neoplastic dermatoses. Br J Dermatol. 2020.
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