Queloide

O queloide é uma proliferação fibroproliferativa benigna da derme reticular que se instala depois de uma lesão que atinge essa camada e não se encerra: o tecido cicatricial continua crescendo, ultrapassa as bordas da ferida original e invade a pele sã ao redor.

Três características definem a entidade: invasão da pele sã além dos limites da ferida, ausência de regressão espontânea e recidiva após excisão isolada.

Queloide não é sinônimo de cicatriz hipertrófica. A cicatriz hipertrófica permanece contida nos limites da ferida, cresce por 3 a 6 meses e tende a regredir sozinha; o queloide sai desses limites, cresce de forma continuada e persiste indefinidamente sem tratamento. Tratar um queloide como se fosse cicatriz hipertrófica, isto é, esperar que regrida ou excisá-lo sem adjuvante, é o erro de conduta mais comum.

A célula da proliferação é o fibroblasto, que permanece ativado e deposita colágeno de forma contínua e desorganizada, produzindo os feixes espessos e hialinizados do colágeno queloidiano.

Não é um tumor: as referências o caracterizam como doença inflamatória crônica e fibroproliferativa da derme reticular, ainda que reconheçam propriedades quase neoplásicas, como centro inativo, margem progressiva e infiltrativa e forte determinação genética.

Só surge em ferida que atinge a derme reticular; lesão superficial não produz queloide.

É benigno e não sofre transformação maligna, mas dói, coça, restringe movimento e desfigura, com prejuízo documentado da qualidade de vida.

As referências consideram que o queloide clássico e a cicatriz hipertrófica clássica são polos do mesmo distúrbio fibroproliferativo, separados pela intensidade e pela duração da inflamação da derme reticular, e que existem cicatrizes intermediárias com características das duas.

O queloide é muito mais frequente em pele negra e em fototipos altos de Fitzpatrick, com incidência estimada em 4% a 16% nesses grupos.

Séries internacionais, que reproduzem as categorias autodeclaradas dos estudos, descrevem queloide em 5% a 10% dos africanos, 0,1% a 1% dos asiáticos e menos de 0,1% dos europeus e norte-americanos; a lesão não ocorre em albinos.

O risco de cicatriz patológica em fototipos altos é cerca de 15 vezes maior do que em pele clara.

Em casuística brasileira, o fototipo III de Fitzpatrick foi o mais frequente entre os portadores de cicatrizes fibroproliferativas, e outra série encontrou predomínio a partir dos 25 anos, com a maioria das lesões de origem traumática.

A faixa etária de maior risco é a de adultos jovens, com pico entre 10 e 30 anos; a incidência de queloides sem trauma evidente sobe abruptamente por volta dos 10 anos, acompanhando a elevação dos esteroides sexuais na puberdade.

Estudo transversal com 1.659 pacientes japoneses sugere predomínio no sexo feminino, possivelmente ligado ao estrogênio, embora outras casuísticas descrevam distribuição semelhante entre os sexos.

A história familiar é frequente, com agregação familiar descrita em populações japonesas, afro-americanas e chinesas e padrão de herança autossômica dominante de penetrância incompleta em algumas famílias.

A prevalência exata do queloide na população geral é desconhecida.

O evento central é a inflamação prolongada e localizada da derme reticular, que mantém ativa a fase proliferativa da cicatrização em vez de deixá-la evoluir para a remodelação.

Na cicatrização normal, os fatores fibrinogênicos, sobretudo o TGF-beta, retornam ao nível basal à medida que a ferida amadurece. No queloide, a via do TGF-beta permanece persistentemente ativada e o fibroblasto continua proliferando e produzindo matriz extracelular.

O tecido acumula células inflamatórias, fibroblastos, neovasos e depósitos de colágeno, com elevação de interleucina 1 alfa, interleucina 1 beta, interleucina 6 e fator de necrose tumoral alfa; mastócitos também participam.

Os genes pró-inflamatórios da pele desses pacientes parecem hipersensíveis ao trauma: ativam-se com mais facilidade e permanecem ativos por mais tempo, e é essa persistência que produz o crescimento invasivo sobre a pele sã.

A força mecânica local é o fator isolado mais importante: a tensão sobre a ferida prolonga e agrava a inflamação, e o queloide cresce na direção da tensão aplicada à pele, o que explica as formas em asa de borboleta no ombro, em pinça de caranguejo na parede torácica anterior e em halteres no braço.

A consequência topográfica é direta: o queloide é raro no couro cabeludo, na região pré-tibial e na pálpebra superior, exatamente onde a pele quase não se estira.

Reinjúria e infecção repetidas mantêm a inflamação acesa, o que explica o queloide do lóbulo da orelha, em que a colocação e a retirada sucessivas de brincos e a infecção do trajeto do piercing reacendem o processo.

A hipóxia tecidual e a infecção aumentam a deposição de matriz extracelular e favorecem a formação dos feixes espessos de colágeno de aspecto hialino.

O atraso típico de cerca de 3 meses entre a ferida e o aparecimento do queloide tem explicação: a epiderme fecha e os pontos saem em 7 a 14 dias, mas a derme reticular continua imatura e inflamada e só recupera cerca de 90% da resistência após 3 meses; é quando a inflamação profunda finalmente se torna visível através da epiderme.

Fatores sistêmicos amplificam a inflamação dérmica: estrogênio e androgênios (por vasodilatação), gravidez, hipertensão arterial (associada de forma significativa ao tamanho e ao número dos queloides) e estados hipercitocinêmicos.

A genética entra por polimorfismos de nucleotídeo único: um estudo de associação genômica identificou quatro loci de suscetibilidade em japoneses, e o rs8032158, no íntron 5 do gene NEDD4 no cromossomo 15, associa-se à gravidade da lesão.

O queloide é benigno e não sofre transformação maligna, mas não regride espontaneamente e persiste indefinidamente sem tratamento, tendendo a agravar-se com o tempo, porque a inflamação piora ao longo dos anos.

A recidiva é a marca da doença: 45% a 100% após excisão isolada, até 50% em 5 anos após corticoide intralesional, cerca de 22% após cirurgia com radioterapia em metanálise de 72 estudos e menos de 10% nos centros com técnica cirúrgica e braquiterapia otimizadas.

As melhores séries, com excisão, sutura de redução de tensão, zetaplastia e radioterapia ajustada por sítio, relatam recidiva de 4,7% a 10,6%, e as recidivas pequenas costumam ser controladas com emplastro e injeção de corticoide.

Não existe padrão-ouro nem tratamento universalmente aceito, e as terapias combinadas superam as isoladas.

O seguimento deve durar mais de 18 a 24 meses e só se encerra quando a lesão está plana, macia e assintomática.

O impacto funcional, estético e psicológico é o que define a gravidade, e não o risco oncológico, que não existe.