Reação de corpo estranho
Padrão inflamatório(granuloma de corpo estranho, reação granulomatosa a corpo estranho, granuloma por preenchedor, siliconoma, parafinoma)
Conceito
Reação inflamatória granulomatosa da pele desencadeada por material que o organismo reconhece como estranho e não consegue degradar.
O achado essencial é a presença de material exógeno identificável ou de material endógeno alterado a ponto de passar a se comportar como corpo estranho.
Os agentes exógenos são materiais não orgânicos ou orgânicos de alto peso molecular depositados na derme e no subcutâneo, resistentes à degradação pelas células inflamatórias.
As substâncias podem penetrar a pele por via voluntária (tinta de tatuagem, preenchedores cosméticos, mesoterapia, microagulhamento, piercing) ou involuntária (inclusão acidental de material externo após trauma cutâneo).
Os agentes endógenos correspondem a queratina de cisto roto, hastes pilosas, depósitos de cálcio, urato, oxalato e gordura, que passam a ser reconhecidos como substância estranha.
A palavra granuloma combina o latim granulum (pequeno grão) e o grego onkoma (tumor, nódulo), e descreve a tentativa do organismo de isolar-se do material intruso.
Epidemiologia
A incidência de granuloma de corpo estranho após preenchedores injetáveis varia de 1 em 100 a 1 em 5000 pacientes (1,0% a 0,02%), conforme a estrutura de superfície e a química do produto.
As taxas calculadas por produto foram de cerca de 0,3% para gel de colágeno, 0,4% para gel de ácido hialurônico, 0,15% a 2,5% para microesferas de polimetilmetacrilato (2,5% no produto de primeira geração com excesso de nanopartículas e menos de 0,2% após a mudança do processo de peneiramento), 0,13% a 1,0% para poli-L-láctico (maior com diluição em 3 mL e menor com diluição em 5 mL), 0,16% para hidroxiapatita de cálcio, 0,6% a 2,1% para partículas de poli-hidroxietilmetacrilato e 0,02% a 0,82% para óleo de silicone.
Os nódulos de início tardio após preenchedor têm incidência relatada de 0,1% a 1,0%.
Uma série brasileira de 1200 granulomas por injetáveis reuniu 452 casos por hidroxietilmetacrilato, 263 por outros injetáveis, 171 por ácido hialurônico, 158 por colágeno, 106 por polimetilmetacrilato e 50 por poliacrilamida.
Na revisão sistemática de granulomas tardios após preenchimento labial, 66 casos foram analisados: 67 dos 68 pacientes descritos eram do sexo feminino, a média de idade foi de 50 anos (variação de 23 a 77 anos) e o produto mais relatado foi o silicone (21/66; 31,8%), seguido do ácido hialurônico (14/66; 21,2%).
As reações a preenchedor concentram-se no lábio superior, no lábio inferior e no sulco nasogeniano.
As reações tardias a tatuagem são mais frequentes com tinta vermelha (sulfeto de mercúrio, o cinábrio).
As complicações de tatuagem tornaram-se mais raras com a melhora da higiene do procedimento e o abandono de substâncias irritantes fortes como os sais de mercúrio.
A ocronose exógena por hidroquinona, mercúrio, quinina, fenol ou ácido pícrico afeta sobretudo pessoas com fototipos altos de Fitzpatrick (IV, V e VI).
Fatores de risco e doenças associadas
- Injeção de preenchedor dérmico, especialmente permanente ou não reabsorvível
- Preenchedor com partículas de superfície irregular ou com arestas
- Impurezas e nanopartículas (partículas menores que 20 micrômetros) no produto injetado
- Injeção intradérmica ou muito superficial em vez de subdérmica
- Preenchimento labial e perioral
- Preenchedores de tecnologia Vycross, com reticulação de ácido hialurônico de alto e baixo peso molecular
- Injeções repetidas ou reaplicação do preenchedor
- Infecção sistêmica grave nos meses que antecedem o quadro, desencadeante do granuloma tardio por preenchedor
- Vacinação com adjuvante de hidróxido de alumínio
- Trauma penetrante com sujeira, areia, terra, pedra ou vidro
- Lesão explosiva com pólvora
- Tatuagem, sobretudo com pigmento vermelho
- Mesoterapia e microagulhamento com produtos não regulamentados
- Piercing com liga contendo níquel ou titânio
- Uso de desodorante ou antiperspirante com zircônio em indivíduo sensibilizado
- Uso de talco em coto umbilical e em dobras de pessoas com obesidade
- Injeção intravenosa de comprimidos triturados por usuários de drogas
- Manuseio de figo-da-índia (Opuntia) na colheita ou venda
- Contato com ouriço-do-mar, água-viva e corais
- Aplicação tópica prolongada de hidroquinona, mercúrio, quinina, fenol ou ácido pícrico
- Aplicação de solução de Monsel (subsulfato férrico a 20%) ou cloreto de alumínio para hemostasia
- Injeção intralesional prévia de corticoide
- Sutura cirúrgica e contaminação da ferida pelo amido lubrificante da luva
- Cisto epidérmico roto, pseudofoliculite, acne queloidiana, unha encravada e cisto pilonidal
- Sarcoidose sistêmica e uveíte em pacientes com tatuagem
- Doença de armazenamento de polivinilpirrolidona no sistema reticuloendotelial
- Berilose sistêmica com doença pulmonar granulomatosa
- Infecção pelo HIV em terapia antirretroviral: síndrome inflamatória de reconstituição imune e lipoatrofia facial, indicação frequente de silicone, poli-L-láctico, poliacrilamida e polialquilimida
- Doenças autoimunes, que podem desencadear o granuloma tardio por preenchedor
- Não há base científica para associação entre implantes mamários de silicone e doença definida do tecido conjuntivo
Patogênese
A reação de corpo estranho é um processo dinâmico: a resposta inicial ao material é um infiltrado neutrofílico, que fracassa em eliminá-lo e é substituído por histiócitos e macrófagos que fagocitam o material.
O material resiste à degradação e permanece no citoplasma dos macrófagos, que se ativam e secretam citocinas que atraem novos macrófagos ao foco inflamatório.
Macrófagos individuais coalescem em células gigantes multinucleadas do tipo corpo estranho, e linfócitos T e fibroblastos completam a resposta; o resultado é um granuloma que isola o material indigerível.
As células gigantes surgem quando o material é grande demais para ser englobado por um único macrófago, que se funde a outros para ganhar potência; os macrófagos foram por isso chamados de "macrófagos frustrados".
A meia-vida do macrófago é de poucas horas, enquanto a da célula gigante é de cerca de sete dias.
A taxa de granuloma depende da natureza química do injetável, da estrutura e das propriedades de sua superfície e do seu conteúdo de impurezas, mas não da sua biocompatibilidade primária nem do volume injetado.
Partículas de superfície irregular ou com arestas produzem mais granulomas do que microesferas de superfície lisa.
A redução drástica do número de partículas pequenas (menores que 20 micrômetros) no polimetilmetacrilato acompanhou a queda da taxa de granulomas, sugerindo que a fagocitose e a memória imunológica dos macrófagos são estimuladas muito mais por muitas partículas pequenas do que por poucas partículas grandes.
A intensidade da reação de corpo estranho precoce, nos primeiros meses após a injeção, não prediz a formação tardia de granuloma.
O granuloma de corpo estranho típico não é uma reação alérgica tardia do tipo IV: pacientes que já haviam desenvolvido granuloma não reagiram a testes cutâneos com o mesmo material, e as culturas bacterianas foram uniformemente negativas.
A hipótese vigente é a de memória do macrófago: a estrutura química do material fica armazenada nos macrófagos, é transmitida às gerações seguintes de células e pode ser reativada por um estímulo posterior, o que explicaria o surgimento abrupto do granuloma mesmo anos após a absorção do implante.
Os únicos eventos até hoje identificados como desencadeantes são infecções sistêmicas graves, e há relatos de granuloma surgindo após bronquite, sinusite, pneumonia, otite média, abscesso dentário, enterite, quadro gripal, vacinação, trauma facial, ritidoplastia, choque psicológico, gravidez, uso de interferona e diagnóstico de doenças autoimunes e neoplasias.
No granuloma por ácido hialurônico, propõem-se impurezas da fermentação bacteriana (Streptococcus equi) desencadeando hipersensibilidade, sobretudo em quem recebeu injeções repetidas; a degradação dos produtos do material reticulado gerando resposta inflamatória; e a formação de biofilme bacteriano, cuja matriz impede a hialuronidase natural de degradar o ácido hialurônico e mantém uma infecção mínima e assintomática por meses a anos.
A reticulação torna o ácido hialurônico resistente às hialuronidases naturais e prolonga a permanência do material.
Quanto mais profunda a injeção, menor a chance de granuloma, porque a derme é o compartimento mais sensível e propenso a reações imunológicas; a injeção subdérmica na junção dermo-subcutânea causa menos granulomas do que a intradérmica.
Nos granulomas por zircônio e por níquel de piercing, o mecanismo é alérgico e a lesão só aparece em indivíduos previamente sensibilizados.
Os granulomas por sílica são interpretados como resposta às partículas de sílica coloidal e não como resultado de hipersensibilidade.
Em pacientes com HIV que iniciam terapia antirretroviral, a reação granulomatosa a corpo estranho pode emergir como manifestação da síndrome inflamatória de reconstituição imune, atribuída ao aumento da resposta T-auxiliar com ativação de macrófagos.
Clínica
- Pápulas e nódulos endurecidos, eritematosos ou eritemato-acastanhados, que coalescem em placas
- Lesões no local exato da inoculação do material
- Ulceração
- Abscesso estéril com flutuação
- Fístula com drenagem
- Latência de meses a anos entre a exposição e a lesão
- Nódulos de consistência fibroelástica, discretos, indurados, móveis, firmes e de crescimento lento no preenchimento labial
- Edema, assimetria e eritema dos lábios
- Tumefação facial difusa de consistência duro-elástica com rubor
- Lesões em geral assintomáticas ou com desconforto leve, podendo haver ardor e dor à palpação
- Coloração azulada do nódulo por congestão dos capilares dérmicos (efeito Tyndall nos preenchedores de ácido hialurônico)
- Surgimento simultâneo em todos os sítios injetados, característica que distingue o granuloma verdadeiro do nódulo de implante
- Crescimento com projeções digitiformes para o tecido vizinho, sem cápsula fibrosa
- Crescimento até o tamanho de uma ervilha ou de um feijão, com períodos de exacerbação e regressão
- Granuloma cístico: indurado, muito eritematoso e flutuante, superficial e pequeno, aparece no primeiro ano após colágeno ou ácido hialurônico
- Granuloma edematoso: início súbito anos após silicone líquido ou poliacrilamida, com edema extenso, tumor mais mole do que duro e eritema; pode cursar com edema palpebral por meses e adenopatia submandibular
- Granuloma esclerosante: nódulo bem delimitado, visível, duro e frequentemente azulado, 6 meses a 3 anos após material particulado
- Latência de 6 a 24 meses para o granuloma por preenchedor, com relatos de até 10 anos
- Latência de 5 meses a 15 anos nos granulomas por preenchedores cosméticos, com média de 1,5 a 7,1 anos conforme a série
- Latência média de 35,2 meses (2,9 anos) nos granulomas por preenchimento labial
- Nódulos palpáveis mas não visíveis nas áreas tratadas com poli-L-láctico
- Nódulos de alta incidência quando a hidroxiapatita de cálcio é injetada nos lábios ou na região infraorbital
- Nódulos subcutâneos persistentes no local de vacinas com adjuvante de alumínio, meses após a aplicação
- Pápulas castanhas e macias persistentes na axila pelo zircônio de antiperspirantes
- Nódulos e úlceras de cicatrização lenta na berilose cutânea localizada, após ferimento por lâmpada fluorescente quebrada
- Pápulas sarcoídicas disseminadas em menos de 1% dos casos de berilose sistêmica por inalação
- Nódulos e placas induradas dentro de cicatriz nos granulomas por sílica, com período de incubação de até 25 anos
- Pápulas disseminadas após lesão explosiva com sílica
- Pápulas semelhantes a sarcoidose ou a granuloma piogênico pelo talco
- Pápulas e nódulos por amido de luva cirúrgica contaminando a ferida
- Furúnculos nos locais de injeção de insulina com zinco, que cicatrizam com cicatriz atrófica
- Pápulas agrupadas cupuliformes, cor da pele, com ponto central escuro, pelos espinhos de cacto (Opuntia)
- Pápulas e placas liquenoides pruriginosas 2 a 3 semanas após contato com água-viva, corais ou ouriço-do-mar
- Padrão linear, em zigue-zague e flagelado de eritema e edema na fase precoce da reação a cnidários, com hiperpigmentação ou pápulas liquenoides na fase tardia
- Pápulas persistentes, firmes, cor da pele, semanas a meses após espinho de ouriço-do-mar
- Pápulas cor da pele a branco-amareladas no sítio de injeção intralesional prévia de corticoide, semanas a meses depois
- Pápula inflamada em ferida operatória que se abre em fístula pelo fio de sutura
- Pápulas e nódulos liquenoides ou pseudolinfomatosos na tatuagem, especialmente na tinta vermelha
- Dermatite eczematosa e reações fotoalérgicas na tatuagem, com tinta amarela (sulfeto de cádmio), vermelha (seleneto de cádmio) ou amarelo-avermelhada (corantes azo)
- Pápulas pigmentadas na face (fronte, região malar, pescoço e orelhas) na ocronose exógena
- Placas escleroformes nos locais de injeção de pentazocina
- Nódulos lineares nos sítios de injeção intravenosa de drogas em pacientes com síndrome inflamatória de reconstituição imune
- Paniculite localizada nos locais de injeção subcutânea de acetato de glatirâmer
- Paniculite nodular rica em eosinófilos nos locais de injeção de exenatida
- Deformidade facial importante, necrose epidérmica e ulcerações extensas nos casos graves de infiltração subcutânea de silicone
Classificação
- Agentes exógenos: pigmentos de tatuagem, preenchedores cosméticos, fármacos e vacinas, partículas minerais e metálicas, materiais diversos (vidro, suturas, fibras, amido, plantas, farpas, espinhos de cacto, fragmentos de artrópodes, espinhos de ouriço-do-mar, partículas alimentares, cabelo artificial)
- Agentes endógenos: queratina de cisto roto, hastes pilosas, cálcio, urato, oxalato, gordura
- Preenchedores reabsorvíveis em meses: colágeno bovino, porcino e humano, ácido hialurônico, alginato polissacarídico purificado
- Preenchedores reabsorvíveis em anos: ácido hialurônico com micropartículas de dextranômero, microesferas de poli-L-láctico, hidroxiapatita de cálcio
- Preenchedores permanentes: parafina, silicone (óleo, gel e elastômero), polivinilpirrolidona com elastômero de silicone, microesferas de polimetilmetacrilato em colágeno bovino, hidroxietilmetacrilato/etilmetacrilato com ácido hialurônico, hidrogel de poliacrilamida, gel de polialquilimida
- Granuloma cístico (sinônimos: inflamatório, palisádico, colagenolítico, necrobiótico): causado por géis biológicos como colágeno e ácido hialurônico
- Granuloma edematoso (sinônimo: lipogranuloma; padrão em "queijo suíço" ou favo de mel): causado por fluidos artificiais como silicone e poliacrilamidas
- Granuloma esclerosante (sinônimos: sarcoídico, xantelasmizado): causado por injetáveis particulados de polimetilmetacrilato, poli-L-láctico, hidroxietilmetacrilato, hidroxiapatita de cálcio ou microesferas de dextrano
- Nódulo de implante: nódulo único, próximo à musculatura facial, surge 1 a 2 meses após a injeção, mantém o tamanho de uma lentilha ou ervilha, é bem delimitado por cápsula fibrosa, decorre de erro técnico e responde mal ao corticoide
- Cinco classes de doença cutânea por berílio: dermatite de contato irritativa, dermatite de contato alérgica, úlceras químicas, granulomas ulcerados e granulomas dérmicos alérgicos
- Padrões de reação menos comuns: pseudolinfomatoso, liquenoide e eczematoso
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Complicações e cuidados
- Inflamação persistente
- Infecção secundária do granuloma preexistente
- Formação de nódulo persistente
- Resultado estético insatisfatório
- Deformidade facial
- Necrose epidérmica e ulceração extensa
- Fistulização após incisão
- Atrofia cutânea secundária ao corticoide intralesional
- Migração e deslocamento do material (silicone, poliacrilamida e polialquilimida em pessoas com tecido conjuntivo frouxo)
- Adenopatia submandibular e linfonodos aumentados
- Pigmento de tatuagem em linfonodo sentinela
- Oclusão arterial com necrose cutânea após preenchimento, de maior risco na glabela
- Cegueira iatrogênica por embolização do preenchedor na artéria oftálmica
- Abscesso estéril e biofilme
- Comprometimento psicológico
Prognóstico
O granuloma cístico por colágeno ou ácido hialurônico dura de 2 a 12 meses se não tratado e resolve espontaneamente em menos de um ano.
O granuloma esclerosante por material particulado aparece de 6 a 24 meses após a injeção e persiste por vários anos se não tratado; sem tratamento, os granulomas por poli-L-láctico permanecem de 2 a 5 anos.
Os granulomas por preenchedor, se não tratados, crescem, permanecem clinicamente inalterados por alguns anos e resolvem espontaneamente em 1 a 5 anos.
Tratado cedo e com corticoide em dose suficiente, o granuloma não recidiva.
Na revisão de granulomas tardios por preenchimento labial, 61,8% dos casos resolveram ou entraram em remissão, mas 10,3% tiveram apenas resolução parcial ou doença persistente.
As reações a preenchedores degradados em meses (colágeno, ácido hialurônico, gel de agarose) podem ser graves, mas em geral desaparecem espontaneamente em prazo variável; as reações aos demais preenchedores tendem a ser graves e mostram pouca ou nenhuma tendência à melhora espontânea.
O granuloma da berilose sistêmica e o do zircônio são de resolução lenta e exigem retirada do agente.
A sílica tem período de incubação longo, de até 25 anos, e o granuloma se instala dentro da cicatriz.
Não é possível prever quais pacientes desenvolverão granuloma nem selecioná-los previamente, porque as razões individuais permanecem desconhecidas.
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Referências
- Foreign body granulomas. Dermatologic Clinics. 2015.
- Foreign body granulomas after all injectable dermal fillers: part 1. Possible causes. Plastic and Reconstructive Surgery. 2009.
- Delayed granulomas as a complication secondary to lip augmentation with dermal fillers: a systematic review. The Surgery Journal. 2022.
- Foreign body granulomatous reactions to cosmetic fillers. Journal of Clinical and Experimental Dentistry. 2012.
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