Rosácea
Padrão inflamatório(acne rosácea, rinofima)
Imagens
Conceito
Rosácea é uma doença inflamatória crônica da face central, com predomínio nas convexidades (bochechas, nariz, mento e fronte central) e curso com melhora e exacerbação.
Manifesta-se por combinações variáveis de eritema centrofacial persistente, flushing, telangiectasias, pápulas, pústulas, sintomas cutâneos, alterações fimatosas e acometimento ocular.
A antiga divisão em subtipos (eritematotelangiectásica, papulopustulosa, fimatosa e ocular) segue útil para o ensino, mas na prática os achados coexistem, variam no tempo e exigem tratamentos diferentes. Por isso é mais adequado compreendê-la como doença de fenótipos sobrepostos, descrevendo as manifestações de cada paciente para individualizar diagnóstico, gravidade e tratamento.
Epidemiologia
Mais comum em adultos, com início após os 30 anos (pico entre a terceira e a quarta décadas) e predomínio feminino. É mais reconhecida em pele clara (fototipos I e II), mas também ocorre em pessoas asiáticas, latino-americanas e afrodescendentes.
Em fototipos altos o eritema e as telangiectasias podem ser menos evidentes, atrasando o diagnóstico; nesses casos, pápulas, pústulas, calor, ardor, queimação, hipersensibilidade, sintomas oculares, hiperpigmentação pós-inflamatória e alterações fimatosas são pistas importantes.
Fatores de risco e doenças associadas
- Exposição solar
- Calor, frio e mudanças bruscas de temperatura
- Estresse e emoções intensas
- Álcool e bebidas quentes
- Alimentos condimentados
- Exercício intenso e ambientes quentes
- Irritação química, cosméticos e tópicos agressivos
Patogênese
Doença multifatorial, com hiperreatividade e desregulação neurovascular, inflamação crônica, ativação da imunidade inata e adaptativa, dano solar, alteração de barreira, pele hiperirritável e, em parte dos pacientes, participação do Demodex; nas formas fimatosas há fibrose e hiperplasia glandular.
Há aumento de vias inflamatórias (calicreína 5, catelicidina LL-37, TLR2 e canais TRPV), que favorecem vasodilatação, flushing, eritema, pápulas, pústulas e sintomas como queimação e ardor. A rosácea parece um continuum inflamatório: a fase neurovascular (eritema, flushing, telangiectasias), a inflamatória (pápulas e pústulas, com Th1, Th17, mastócitos, macrófagos e neutrófilos) e a fimatosa (fibrose e remodelamento) são expressões interligadas, não doenças separadas.
Clínica
- Eritematotelangiectásica: predomínio neurovascular, com eritema centrofacial, flushing recorrente e telangiectasias; pele irritável, ardor, queimação e descamação discreta
- Papulopustulosa: eritema centrofacial com pápulas e pústulas transitórias, sem comedões (a presença de comedões sugere acne concomitante)
- Fimatosa: espessamento progressivo por hiperplasia glandular, fibrose e dilatação folicular; o rinofima é a forma mais comum (também gnato, meto, oto e blefarofima); pode ser inflamatória ativa ou fibrosa estabelecida
- Ocular: pode ocorrer sem doença cutânea; olho seco, sensação de corpo estranho, fotossensibilidade, olho vermelho, calázios recorrentes, blefarite, disfunção meibomiana, ceratite e esclerite; investigue ativamente e encaminhe quando houver risco visual
- Fenótipos secundários: queimação, ardor, ferroadas, edema, ressecamento, descamação e pele sensível
- Variantes: edema facial sólido (doença de Morbihan), rosácea fulminante (pioderma facial, com nódulos e cistos confluentes e cicatrizes), granulomatosa (granulomas não caseosos), lúpus miliar disseminado da face (granulomas caseosos, pápulas palpebrais, cor em geleia de maçã) e síndrome de Haber
- Dermatite perioral ou periorificial, do espectro afim: pápulas e pústulas róseas perorais, poupando a borda do vermelhão labial, associadas a corticoide tópico e cosméticos; autolimitada, tratada com suspensão do corticoide e tetraciclinas
Classificação
- Avaliação por fenótipos: pelo menos um fenótipo diagnóstico ou dois maiores sustentam o diagnóstico (excluídas causas alternativas)
- Fenótipos diagnósticos: eritema centrofacial fixo (com intensificação periódica) e alterações fimatosas
- Fenótipos maiores: flushing, pápulas e pústulas, telangiectasias e manifestações oculares
- Fenótipos secundários: queimação, ardor, ferroadas, edema, ressecamento e pele sensível
- Subtipos clássicos (ensino): eritematotelangiectásica, papulopustulosa, fimatosa e ocular
- Variantes e condições rosácea-símile: edema facial sólido (Morbihan), rosácea fulminante, granulomatosa, lúpus miliar disseminado da face, síndrome de Haber e dermatite perioral/periorificial
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Complicações e cuidados
- Alterações fimatosas podem progredir e deformar (sobretudo o rinofima) quando não tratadas
- Rosácea ocular pode causar desconforto crônico e, em casos graves, complicações corneanas
- Rosácea fulminante costuma deixar cicatrizes
- Edema facial sólido (Morbihan) não costuma resolver espontaneamente e é de tratamento difícil
- Corticosteroides tópicos podem induzir ou agravar rosácea e dermatite perioral (evitar na face)
- Impacto psicossocial pode ser significativo mesmo em doença leve
Prognóstico
A rosácea é crônica, recorrente e variável, dependendo dos fenótipos predominantes, dos gatilhos, da adesão aos cuidados gerais e da resposta terapêutica. O flushing recorrente pode evoluir para eritema persistente, e o eritema e o flushing podem permanecer mesmo após o controle das pápulas e pústulas.
As alterações fimatosas podem progredir se não reconhecidas, e a rosácea ocular pode gerar desconforto crônico e complicações corneanas nos casos graves. A meta é reduzir sinais e sintomas, controlar crises, prevenir progressão e melhorar a qualidade de vida com a menor toxicidade possível.
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Referências
- Updating the diagnosis, classification and assessment of rosacea: recommendations from the global ROSacea COnsensus panel. British Journal of Dermatology. 2017.
- Rosacea treatment update: recommendations from the global ROSacea COnsensus panel. British Journal of Dermatology. 2017.
- Standard classification and pathophysiology of rosacea: the 2017 update by the National Rosacea Society Expert Committee. Journal of the American Academy of Dermatology. 2018.
- Update on the Management of Rosacea from the American Acne and Rosacea Society. Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology. 2019.
- Standardization of dermoscopic terminology and basic dermoscopic parameters to evaluate in general dermatology (non-neoplastic dermatoses): an expert consensus on behalf of the International Dermoscopy Society. British Journal of Dermatology. 2020.
- Dermoscopy of inflammatory dermatoses (inflammoscopy): an up-to-date overview. Dermatology Practical & Conceptual. 2019.
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